“冻河模型”与中美医疗市场政府干预机制比较

■ 赵 棣 Nelson António Virginia Trigo

1“冻河模型”

以中国的公立医院面临的问题为基本变量，演化出的“冻河模型”［1］，试图以“冻河”的3种常态（见图1），来描述有关政府干预机制在医疗市场中的作用和结果。

图1 “冻河模型”示意图

在“冻河模型”常态1的状况下，由于社会保障系统不完善，加之缺失类似董事会机构的监督和指导，政府的干预机制（冰层）难以有效地抵达解决医疗市场中各种问题所在的关键部位（河床），难以有效保证解决医疗市场中存在的问题和挑战。中国医疗市场目前处于“冻河模型”的常态1的模式中。

“冻河模型”常态2的状况下，冻河处于“全冻期”，冰层将水流部分全部冻结，冰冻的力量渗透河床形成冻土。此时政府的干预机制（冰层），能够直接抵达解决医疗市场中各种问题所在的关键部位（河床）。政府的投入增加（前提条件是政府投入足够多的财政支持，用于支撑全部由政府采取和推动的行动），政府的干预机制强大，对于医疗市场中的各种问题的解决和调整，有最直接的干预和介入。香港的医疗市场现状，可以用常态2的模式来解释。

“冻河模型”的常态3，是畅流期的冻河，冰层（政府的干预机制）全部融入水流中（社会保障体系和类似董事会的管理机构），通过影响社会保障体系和类似董事会的管理机构，达到有效解决医疗市场中存在的各种问题和挑战的目的。政府的干预机制，通过强大的财政投入支撑社会保障体系和调整市场的准入管理模式来实现。在常态3的状况下，最重要的不可或缺的元素是强化医疗市场中事实上的董事会的职能和社会保障系统所发挥的作用和影响。与“冻河模型”的常态2所具有的特点明显不同的是，虽然政府的财政支出都很强大，但是常态3的模式中，政府的干预机制更多的是依靠“市场”中的间接力量来实现。

2 中国医疗市场的政府干预机制

中国的公立医院面临九大困境和挑战［2］，包括：非营利性的公立医院按照营利性医院模式进行运作；政府投入不足（个别项目上投资过度）；医院服务定价不合理；社会保障系统不完善；社会舆论普遍认为医患关系不和谐；医院外部管理与内部管理的系统设置问题；过时的人力资源管理体系；缺少类似董事会职能机构的监督和指导；立法和制度建立的滞后。广东省529份问卷调查和3家医院案例研究结果显示［3］，“社会保障系统”是最重要的保障医疗体制改革成功的支撑因子；“政府的定位和决策”是改革以及公立医院产权多元化的决定性因素；“立法和制度的完善”，是保证医疗卫生体制改革的过程顺利进行的最重要因素和关键要素。

“政府的定位与决策”和“立法与制度的完善”，都是明确的“政府主导”因子。而“社会保障系统”的建立和完善，也是医疗市场中的政府干预机制之一，有赖于政府制订的准入条例和“游戏规则”，来保证不同人群医疗保障的资金来源和管理规则的实施。按以上几个要素，目前中国的医疗市场处于绝对的“政府主导”期，政府的干预机制，通过医疗市场的定位与决策、立法与制度的建立和社会保障系统的修订与完善来实现。

3 美国医疗市场的政府干预机制

美国医疗市场的医疗服务提供体的运行，绝大多数为私营机构，联邦、州、郡和市级政府也分别拥有部分医疗机构。联邦政府设有“健康与人类服务部（United States Department of Health and Human Services）”负责监督医疗事务立法以及美国的食品药品监督和疾病预防及控制等。州政府设有州卫生部，地方政府（郡和自治市）也多有卫生部，常常是州卫生部的分支机构。州议会可以制订和强制执行州立医疗卫生法规。

美国的联邦政府和州政府联合管理保险业，州政府制订具体的医疗保险政策以及医疗服务和医疗机构中的医疗保险必须覆盖的特殊项目。医疗保险服务项目的管理与运行同样也是多为私营机构。政府运行的医疗保险/保障项目覆盖了大约27.8％的人口，包括老年人、残疾人、儿童、退伍军人和低收入人口以及无偿付能力的紧急医疗救助费用。政府运行的这些项目有：靠税收作为财务来源支撑运行的为65岁或高于65岁人口提供的“Medicare”社会保险项目；靠联邦和州两级政府共同融资的“Medicaid”项目，为低收入人群和他们的子女或残疾人提供医疗保障；“CHIP”项目专门提供儿童医疗保险项目，为那些没有在Medicaid 项目中得到医疗保险也没有从父母的医疗保险中受惠的儿童提供医疗保险，还有由美国退伍军人事务局运行的，为退伍军人提供医疗保障的“VHA”项目［4］。有大约高于15.3％的人口（约4575万人口），没有医疗保险［5］，还有相当多的拥有医疗保险的人口，保费低于实际需要［6］。医疗费用的债务是美国导致个人破产的主要原因［4］。

“慈善医疗（Charity Care）”又称“无偿付医疗（Uncompensated care）”，是医疗机构向没有医疗保险或者有医疗保险但是保费低于实际需要的低收入患者、没有支付能力的患者提供免费或减低医疗费用的帮助。一些盈利性医院与非盈利性医院一样，提供“慈善医疗”。大约一半以上的无偿付医疗产生的费用，由联邦政府的Medicare和Medicaid项目支付。部分州政府还通过非赢利的私人医疗机构（多数是宗教机构），向低收入和没有医疗保险的或者没有支付能力的患者提供医疗救助，有些州规定慈善医疗所产生的费用可以在税负中抵扣。

马萨诸塞和新泽西州政府规定：州政府设立特定项目，全部负担那些没有医疗支付能力的人群的医疗费用。旧金山市施行了“城市居民医疗项目”（citywide healthcare program），规定：保证所有低收入没有医疗保险和医疗保险费低于实际需要的人群提供医疗服务。有些城市出台特定项目，向诊所和医疗机构颁发特殊津贴，使其开放服务给没有医疗保险的患者和低收入人群［4］。

1986年美国国会通过的“紧急医疗救治和现行劳工法案”（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act；EMTALA），要求所有的医院和救护车，在需要紧急救护的情况下不管是否公民、是否合法身份、是否有医疗费用支付能力，向任何人提供紧急救助服务。EMTALA适用于Medicare项目下的所有签约医院，这些医院由美国健康与人类服务部（Department of Health and Human Services）属下的负责运行医疗保险Medicare和 Madicaid项目的服务中心支付相关费用。

事实上，所有医院，包括Medicare签约以外的医疗机构，也适用于EMTALA。紧急救助医疗费用，并不是全部由联邦政府直接支付，数据显示：大约有55％的紧急救助费用没有得到政府的偿付。在紧急救助医疗费用账单没有得到偿付时，医院有时将这些费用计入其他有支付能力的患者账单，有时在税收方面用“慈善”或“坏账”的理由注销欠账的紧急救助医疗费用。但是，有保险公司的严格监督和费用控制，所以，这种转嫁费用的做法是可能性很小的。结果是：尽管紧急医疗救助的需求在上升，而急诊部的总体数量在下降。有争论认为，这种模式使得紧急医疗救助系统“不堪重负”，也是美国总体医疗费用暴涨的原因之一［4］。

世界卫生组织（WHO）2000年颁布的医疗卫生系统有效性（responsiveness）和医疗费用支出方面排行，在191个国家中，美国的总体排名为37，总体医疗卫生排名为72［7］。但是，美国政府对医疗市场的干预机制，通过政府运行的多个针对特殊人口的医疗保险项目、颁布的联邦紧急医疗救助法案、开放的医疗保险市场和“慈善医疗”运行模式的综合力量，相对还是有力并有效的。

4 借助“冻河模型”对中美医疗市场政府干预机制的比较

“冻河模型”用于分析3种常态下的政府干预机制。中国医疗市场目前处于“冻河模型”的常态1的模式中，特点为：社会保障（医疗保险）系统不完善；类似董事会机构的监督和指导的缺失，结果是政府的干预机制（冰层）难以有效地抵达解决医疗市场中各种问题所在的关键部位（河床），难以有效保证解决医疗市场中存在的问题和挑战。

美国的医疗市场中，通过政府运行的多个针对特殊人口的医疗保险项目、颁布的联邦紧急医疗救助法案、开放的医疗保险市场和慈善救助机构（政府制订准入标准和管理条例），体现政府的干预机制。此外，州政府有针对本地特殊情况，制订针对医疗服务和医疗机构的医疗保险必须覆盖的特殊项目的职责，增加了针对不同地区的不同情况，“分而治之”的可能性。“冻河模型”的常态3的模式符合美国医疗市场的现状。

中美医疗市场的政府干预机制比较，有以下相似与相异：

中国政府的医疗市场干预机制，通过强大的政策法规制订和推动力量，从中央政府到县市级政府的医疗卫生主管部门，“上下一致”。美国的联邦政府和州政府，在医疗机构和医疗保险的监控方面，有“联动机制”，有针对各州特点的调整空间。

由于社会保险（医疗保险）系统的薄弱和不完善，中国的医疗市场政府干预机制，特别是医疗费用支出的有效性和合理性的监控方面相对薄弱。美国的医疗保险系统相对强大和完善，在医疗费用的支出有效性和合理性监督方面，发挥了政府干预机制难以产生的作用，形成了额外的监督补充。

“慈善医疗”，在中国目前的体制中主要由各级医院担负。美国政府对医疗市场的干预作用，特别是对医疗保险项目不能覆盖的低收入人口和医疗保险费用低于实际需要的人群，通过“慈善医疗”的运行机制，间接实现。

5 结论

中国的医疗市场，目前处于绝对的“政府主导”期，政府的干预机制，通过医疗市场的定位与决策、立法与制度的建立和社会保障系统的修订与完善来实现，尽管中国幅员辽阔，但是在医疗市场体制的演变和政府的干预机制方面是统一的。这种统一，有时是一种“薄弱”，特别在针对各地医疗市场的特殊情况时。

美国的医疗市场中的政府干预机制，体现在政府运行的各种针对不同人群，特别是低收入和没有医疗保险的或者保费难以承付医疗费用的人口的医疗保险项目和“慈善医疗”体系的运行。依靠保险公司的渗透和监督来间接实现对于医疗费用支出的不合理和有效性的监督。

由此认为：美国的医疗市场政府干预机制比较成熟和有效。将美国的医疗市场简单地归纳为“市场化的典型”并将中国的“医改”中出现的问题简单地归因为学习“市场化的结果”的提法，有失偏颇。在中国的“医改”中，“美国模式”中的积极因素，特别是州政府卫生主管部门针对各地特殊情况制订法规满足各地需求的作用、政府运行的针对特殊人群的不同医疗保险项目、保险公司对医疗市场中医疗费用支出的合理性和有效性的监督以及“慈善医疗”的运行模式，是值得借鉴和汲取的。使用“冻河模型”的分析结论：中国的“医改”，应该朝向“冻河模型”的常态3发展，即：政府的干预机制的有效性，更多的是依靠“市场”中的间接力量来实现。

［1］Di Zhao and Nelson Santos Antonio.The Frozen River Model and Chinese State-owned Hospital Reform［J］.The Chinese Economy，2008，41（3）；90-101

［2］赵棣.公立医院产权形式多元化是中国医疗体制改革的突破点［J］中国卫生经济，2006，25（7）：7-10.

［3］赵棣，Nelson Antonio，闫丽梦.公立医院产权形式多元化是未来的发展趋势［J］.中国卫生经济，2007，26（8）：27-30.

［4］Healthcare in the United States［DB/OL］.Wikipedia.（2009-12-09）［2009-12-26］.http://en.wikipedia.org.

［5］U.S.Census Bureau.Income，Poverty and Health Insurance Coverage in the United States：2007［Z］.2008.

［6］Parija B，Kavilanz.Underinsured Americans：Cost to you［DB/OL］.CN NMoney.2009-03-05［2009-12-26］.http://money.cnn.com/2009/03/05/news/economy/.

［7］WHO.World Health Organization Assess the World’s Health System［Z］.2000.

赵棣：南方医科大学人文管理学院副院长，教授，博士。

E-mail：zhaodi@mail.sysu.edu.cn