超声弹性成像诊断甲状腺肿块的价值及影响因素分析

陈立斌，许幼峰，曹 涌，卢 剑，毛 峰，丁高峰

（宁波市第一医院超声科，浙江 宁波 315000）

人体组织间构成成分不同，病态组织与正常组织间及良性肿瘤与恶性肿瘤间组织构成成分也不相同，因此导致临床触及肿块软硬度不同，临床医生根据触及肿块的软硬程度及活动度来初步判断肿块的性质，但此种判断依赖医生的水平并受其主观性影响。超声弹性成像以各种组织间弹性系数不同（硬度不同）为基础，靠增加微小外力交变振动，用自相关综合分析，再以灰阶或彩色编码成像[1-2]。本文探讨利用超声弹性成像技术鉴别甲状腺良恶性肿块的价值，并探讨影响诊断恶性肿块假阳性的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年12月~2009年8月因甲状腺肿块在我院手术的患者105例，病灶共160个。其中男35例，年龄（38±9）岁，共55个病灶；女70例，年龄（35±7）岁，共105个病灶。所有病灶均被手术病理证实，病灶最大直径2~41mm，良性肿块平均最大径（19±13）mm，恶性肿块平均最大径（13±10）mm。

1.2 仪器方法

超声诊断仪为日立EUB-8500彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率6~13MHz，带有实时弹性成像功能。首先用二维灰阶超声扫查患者甲状腺，观察病灶部位、大小、形态、边界、内部回声、钙化指标、液化、与周围毗邻组织关系及颈部淋巴结情况；后用彩色多普勒（CDFI）及脉冲多普勒（PW）观察病灶内血流情况；最后切换至弹性成像模式观察病灶弹性成像评级。感兴趣区（ROI）要求：病灶尽可能处于ROI中央，ROI大小至少为2倍以上病灶大小，如果病灶过大则ROI内应包括病灶一部分及周围正常甲状腺组织一部分。压力及压放频率为3~4，选取稳定重复性好的弹性图像记录评级。ROI内绿色代表ROI内平均硬度，红色代表硬度小于平均硬度，蓝色代表硬度大于平均硬度，红色或蓝色颜色越深代表硬度越小或越大。

1.3 弹性图像病灶硬度评级标准

0级：病灶内绝大部分成液性，囊内可有或无部分中低回声，弹性图像表现为红绿蓝相间（Red-Green-Blue，RGB），及液性暗区内无彩色填充，囊内实性部分表现绿色；1级：病灶组织与周围组织为均匀绿色；2级：病灶内以绿色为主，周边可有少部分蓝色；3级：病灶内杂乱蓝绿相间，红蓝比例约1∶1，或病灶内以蓝色为主，局部可见少许绿色；4级：病灶内绝大部分为均匀蓝色覆盖。

1.4 常规超声诊断甲状腺肿块良恶性标准

良性肿块：形态规则，边界清晰，可有包膜，内呈中等回声或低弱至无回声，局部可见囊性变，囊壁可见点状强回声，后伴声尾；肿块钙化多为弧形、条形或较大斑片状钙化。CDFI：较大者肿块内多能探及血流，部分较丰富，阻力指数（RI）较低。恶性肿块：典型恶性肿块，多为实性，形态不规则，内部回声低而且明显不均匀，无明显包膜，可有毛刺或蟹足样向周围组织浸润，可伴有肿块中央坏死，内呈低弱至无回声；内部钙化多为细小点状，也有形态很不规则肿块内见粗大钙化者，而弥漫性甲状腺癌癌肿内可见比较均匀分布点状钙化。CDFI：较大肿块内血流常较丰富，且频谱多为高速高阻。部分患者颈部淋巴结可有转移，表现为回声与癌肿回声相似，转移淋巴结可有钙化及液化。此外结合患者性别、年龄、病灶数目、病程，利用检查者经验做出诊断。

1.5 弹性成像诊断良恶性标准

弹性图像评级0~2级者提示良性病灶，3~4级者提示恶性病灶。

1.6 统计方法

使用SPSS 14.0统计软件，采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义，P＜0.01为有显著差异。

2 结果

病理结果：良性病灶共128个，其中结节性甲状腺肿108个，腺瘤15个，慢性淋巴细胞甲状腺炎5个；恶性病灶32个，均为乳头状甲状腺癌，超声弹性成像评级与病理结果对照见表1。

表1 超声弹性成像与病理结果对照

弹性成像评级≥3级为界值，良恶性肿块分布见表2，良性肿块中90.6%弹性成像评级0~2级，9.4%评级3~4级；恶性肿块中93.8%弹性成像评级3~4级，6.2%评级0~2级，对良恶性肿块超声评级分布行卡方检验，校正卡方值83.0（P= 0.000），以超声弹性成像评级≥3级为恶性病灶，＜3级为良性病灶，则超声弹性成像判断甲状腺良恶性肿块的敏感性、特异性、准确性分别为93.8%（30/32）、90.6%（116/128）、91.2%（146/160）；阳性预测值71.4%（30/42），阴性预测值98.3%（116/118）。

表2 弹性成像评级≥3级为界值良恶性肿块分布

弹性成像良性病灶中，弹性评级为4级者共3例，其中有2个病灶为结节甲状腺肿伴钙化，超声表现为病灶周边弧形钙化（图1），1个病灶为结节性甲状腺肿部分囊性变，超声表现为囊实性结节（图2）。弹性成像评级为3级者共8例，其中4例为结节性甲状腺肿伴周边弧形钙化 （图3），2例表现为囊实性结节，1例为腺瘤样结节形成伴点状钙化，1例为结节性甲状腺肿伴散在微小钙化。由此可见超声弹性评级≥3级病灶中有6个病灶表现为周边弧形钙化，3个病灶为囊实性结节，二者共占75%（9/12），因而病灶周边钙化及囊实性病灶是影响超声弹性成像误诊甲状腺良性肿块的重要原因。由二维超声表现可知病灶周围为弧形钙化者提示良性病灶，多数囊实性病灶也以良性居多。结合二维超声表现将病灶周边弧形钙化及囊实性病灶归为良性，则可降低弹性成像诊断甲状腺良性肿块的误诊率（本组由12/116至3/116）。

3 讨论

肿块的硬度、活动度是临床实践中医师触诊判断肿块良恶性的重要根据，而常规二维超声及多普勒检查主要提供肿块形态、边界、内部回声、钙化、囊性实性及血流信息，不能提供硬度信息。超声弹性成像是由Ophir等[3]1991年提出，主要应用于乳腺疾病方面研究[4-6]，甲状腺疾病方面研究也逐渐增多[7-8]，本组研究初步显示超声弹性成像在鉴别甲状腺良恶性肿块方面有一定价值，甲状腺超声弹性成像评级分为5级，即0~4级，随着肿块硬度增加则病灶的蓝色区域越多，良性肿块中超声弹性评级多为0~2级，本组128个良性肿块中，共116个为0~2级，其中0级15个，1级67个，2级34个，0级为囊性结节特有征象，弹性成像典型的表现为蓝-绿-红分层，即BGR现象。32个恶性肿块中弹性成像评级多为3~4级，其中3级13个，4级17个。恶性肿块中有12例为微小乳头状癌，癌肿直径2~10mm，平均直径7mm，最小1个直径为2mm，为慢性淋巴细胞甲状腺炎伴隐匿癌（图4~6），此12例弹性评级均≥3级，表明超声弹性成像在诊断微小甲状腺癌方面可能具有更好的诊断价值。

本组良恶性肿块评级差异显著（χ2=85.0，P=0.000），超声弹性评级以≥3为界值诊断恶性肿块的敏感性、特异性、准确性分别为93.8%（30/32）、90.6%（116/128）、91.2%（146/160），阳性预测值71.4%（30/42），阴性预测值98.3%（116/118）。

超声弹性成像影响因素：肿块的软硬度由组织不同的结构成分决定，良性甲状腺肿块主要为结节性甲状腺肿与甲状腺滤泡性腺瘤，腺瘤内为大小比较均匀一致的滤泡，其内充满胶质，结节甲状腺肿内滤泡大小不一，相差悬殊，形态不规则可有乳头状增生等，因二者肿块内部均含有较多滤泡及胶质，所以质地较软，弹性成像评级比较低，本组良性肿块中91.3%弹性评级为0~2级，说明质地较软与病理相符。甲状腺恶性肿块最常见的是乳头状腺癌与滤泡状腺癌，二者约占甲状腺癌的80%，乳头状癌主要由柱状上皮乳头状突起组成，内可见沙粒样钙化及囊性变；滤泡状腺癌质地较柔软，分化好的腺癌内可见与正常甲状腺相似的组织结构，分化差则可见不规则结构，细胞密集成团状或条索状，很少形成滤泡，因此乳头状癌质地较硬，因而弹性成像评级高，本组32例甲状腺乳头状癌中93.8%评级为3~4级，甲状腺滤泡状腺癌病理结构（特别是分化比较好者）决定其质地较软，因而弹性评级很有可能为低分，本组无滤泡状腺癌，但据俞清等[8]报道1例甲状腺滤泡性腺瘤癌变超声弹性评级为2级，此类癌肿还有待增加样本量来总结弹性成像表现。

无论恶性肿块还是良性肿块都有肿块内部出血、囊性变、钙化和纤维化可能，进而影响肿块的弹性硬度，这些都会影响超声弹性成像评级。本组超声弹性成像误诊12个良性肿块中有6个病灶周边伴有弧形钙化，3个病灶表现为囊实性，因肿块周边弧形钙化无疑增加肿块整体硬度，同时钙化的后方衰减作用也影响超声弹性成像表现，使硬度增加，病灶内囊实性回声为肿块局部出血囊性变，使整个肿块张力增大，探头轻微压之不能使其变形（图2），因而硬度增加，俞清等[8]报道弹性成像评级3级的22例中有6例出血囊性变，弹性成像评级4级的6例中有2例肿块周边有钙盐沉积，同时评级增高的良性结节中局部存在乳头状增生、上皮增生、间质纤维化或微小钙化等。

综上所述，良性肿块和恶性肿块组织结构上存在一定的交叉重叠，而且肿块内部都有出血、囊性变、钙化和纤维化的可能，这样更加增加了良恶性肿块弹性评级的交叉重叠区域。但如果良性肿块内部乳头状或上皮样增生、纤维化、细小钙化等超声还无法分辨，可是对肿块周边弧形钙化、肿块内部囊实性回声超声很容易分辨，如本组数据结合二维图像上此2种良性表现，则可降低超声弹性成像诊断甲状腺良性肿块的误诊率。

本研究的局限性，恶性肿块样本还比较小，病理结果单一，均为乳头状甲状腺癌，其他种类甲状腺癌弹性成像特点还不清楚，因此可能高估弹性成像诊断甲状腺恶性肿块的敏感性，有待通过扩大样本来解决。

总之，超声弹性成像良恶性评级有部分重叠，但还是表现出了对甲状腺良恶性肿块较高的诊断价值，应结合二维超声表现，尤其要注意到肿块周边弧形钙化、肿块内部囊实性回声对弹性成像评级的影响，进一步提高甲状腺肿块的诊断准确率。

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