结节性甲状腺肿并甲亢、甲状腺微小乳头状癌1例

白文坤，李 荔，曲素慧（山东大学附属千佛山医院超声诊疗科，山东 济南 250014）

病例 男，41岁，因髋关节活动不适2年入院，术前常规查体发现甲功异常。患者无发热、咽痛、颈部疼痛、多饮、多食、易怒、怕热、大便次数增多等甲状腺相关症状。临床查体：无震颤，无瞬目减少。颈软，未触及肿大甲状腺及颈部淋巴结。实验室检查：FT334.32mmol/L（参考值3.1~6.8mmol/L）；FT4＞100pmol/L（参考值12~22pmol/L）；TSH<0.005IU/L；抗甲状腺球蛋白抗体 （－）；抗甲状腺过氧化酶抗体 （－）；ESR 19mm/h（参考值0~20mm/h）；血常规正常。临床诊断：甲亢。超声检查：甲状腺左侧叶大小37mm×27mm×15mm，右侧叶大小37mm×20mm×16mm，峡部厚2mm，包膜完整，腺体内回声不均质。右侧甲状腺中上极探及大小约14mm×7mm片状低回声区，边界不清，形态不规则，内部回声不均质（图1）。另于左、右叶甲状腺内见多个低回声，边界清，内回声不均质，呈网格状，较大者约11mm×6mm。CDFI示腺体内血流信号丰富，右侧叶不规则结节处明显。超声诊断：①右侧甲状腺不规则低回声区，不除外甲状腺癌；②双侧甲状腺多发低回声结节（结甲？）。术后病理：①右侧叶甲状腺微小乳头状癌（图2）；②结节性甲状腺肿（双侧）。

讨论 结节性甲状腺肿合并甲亢约占甲亢总发生率的10%～30%，多发生于单纯性甲状腺肿流行地区，由结节性甲状腺肿继发而来[1]。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生率为1.2%～6.8%[2-3]。结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状腺癌的病例少见。本例实验室检查为甲亢表现，超声检查发现不规则的低回声区时，应考虑以下鉴别诊断：①炎症，亚急性甲状腺炎可以表现为不规则低回声区，但病人多有上呼吸道感染的症状，血常规表现为血象升高、血沉增快；②慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本氏甲状腺炎，初期实验室指标表现为甲亢，后期表现为甲状腺功能低下，超声检查可见不规则低回声区，但实验室指标抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化酶抗体阳性。上述指标均不符合此病例表现，应考虑甲状腺的恶性肿瘤。

甲状腺乳头状癌为隐性癌，任何年龄均可发病，女性多见，乳头状癌在甲状腺癌中生长最缓慢，可局限在甲状腺内数年。病灶可经腺内淋巴管扩散至腺体的其它部位或局部淋巴结，血行转移少，主要转移至肺部，其次为骨转移。随年龄增大，肿瘤恶性程度增高，偶可转化为未分化癌，预后极差[4]。

因此，超声检查时要询问病人的病史及临床症状，掌握第一手临床资料，且超声医师应该熟悉各种疾病的临床表现及鉴别诊断。

[1]Mackenzie FJ,Mortimer RH.Thyroid nodules and thyroid cancer [J].Med J Aust,2004,180(5):242-247.

[2]侯大卫，沈美萍，武正炎.结节性甲状腺肿并存甲状腺癌临床分析[J].内分泌外科杂志，2007，1（3）：172－173.

[3]吕英志，柳剑英，廖松林.结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的探讨[J].中华普通外科杂志，2004，19（5）：298－300.

[4]周一鸣.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2006. 1257－1260.