胸腔镜行小儿漏斗胸矫形术的护理体会

(江苏省兴化市人民医院,江苏兴化,225700)

漏斗胸是由于膈中心腱过短或肋软骨过长,中心腱牵拉胸骨向后使其胸骨凹陷所致,多见于儿童,由于胸骨凹陷变形使胸廓前后径变小,纵隔和胸腔内器官(心脏,肺脏)受压,随着年龄增长,可出现胸痛,心悸,运动耐量减低[6-8],手术矫正畸形是唯一的治疗方法。微创漏斗胸矫正(NUSS)术是一种微创矫治技术,由美国Nuss博士与Walter Lorenz Surgical公司合作开发的一种新技术,采用一种植入物来帮助矫正漏斗胸畸形。与传统手术相比较具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点[4]。6～12岁是实施此矫正术的最佳时机。本院于2006年至2008年收治小儿漏斗胸行NUSS手术治疗5例,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组5例小儿漏斗胸,男4例,女1例,3例出生后即发现,2例生后6个月左右发现,随着年龄的增长逐渐加深加大,漏斗指数0.23～0.49。胸片示:心脏均有不同程度受压及向左侧移位,心电图正常 4例,异常1例示:窦性心动过速;肺功能正常,术后胸引瓶于 3～4 d拔除,恢复良好,无并发症发生。手术方法:术中患儿仰卧、双上肢处于外展位,以暴露侧胸壁。在胸骨凹陷最低点的同一水平处,两侧胸壁腋前线和腋后线之间各切1个2.5 cm长横行切口。使用胸腔镜,用量度≥30 cm的Lorenz扩展钳沿预先选定的肋间隙向前开出一条通道直至胸骨下限处。用扩展钳拖两股绳穿过通道,当通道已足够宽时,漏斗胸撑架凸面朝后拖过胸骨后方,然后将撑架翻转,顶起胸骨使胸廓达正常状态,使用固定器将撑架缝在侧胸壁的肌肉上。使用Nuss技术和Lorenz的撑架,矫形过程变得容易、更省时间。通过向胸骨施加向外的压力,可重塑胸部的形状,并最大限度地减少对患儿的损伤。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理[1]:由于胸腔镜手术是近年来开展的一种新的治疗胸部疾病的手术方式,患者及家属存在各种顾虑,怀疑胸腔镜手术的威胁性及手术的疗效。部分患者家属担心手术的费用等问题,医护人员应让患者及家属了解手术适应证、方法及优点,多与患儿及家属交流,了解他们的顾虑,减轻其心理负担,增强治疗信心。

呼吸道的准备:指导患儿作深呼吸,吹气球及咳嗽排痰等训练,向患儿及家长介绍其目的及重要性在于有利于肺泡扩张,防止肺不张等,取得患儿的配合。

一般术前准备:主要包括:①营养支持,指导患儿进食含高蛋白、丰富维生素和纤维素、易消化的饮食,强调增加营养的重要性;②避免受凉,预防感冒咳嗽;③完善各种检查、备血等准备;④沐浴更换棉质清洁衣裤,注意个人卫生,修剪指趾甲等。

2.2 术后护理

检测生命体征:术后密切观察患儿生命体征,测血压、脉搏、呼吸。每30 min巡视1次,注意观察面色、神志、尿量的变化、口唇红润等情况。注意倾听患儿主诉,发现情况及时汇报医生。本组患儿未出现上述情况。

保持呼吸道通畅:胸腔镜手术后,由于破坏了胸膜腔的负压状态,气管插管麻醉后,气道内分泌物增加,术后易发生肺不张、肺感染,另外深呼吸会引起剧烈的胸痛,患儿常因疼痛而发生浅、促呼吸,所以,术后呼吸道的护理尤其重要[3]。密切观察呼吸频率、节律及深度,全麻完全清醒时,应取平卧位,头偏向一侧,防止因误吸发生窒息的严重后果。给以面罩氧气4～6 L/m in吸入,监测血氧饱和度,以不低于90%为宜,术后第2天应鼓励患儿深呼吸,有效咳嗽排痰等。可给予吸管放入水中,鼓励患儿吹气泡,以促进肺扩张。常规给予雾化吸入等。

胸腔闭式引流管的护理:①术后要密切观察并记录胸腔引流液的性质及量;②保持引流通畅至关重要,每30～60 min挤压胸腔引流管,观察水封瓶内水柱波动情况;③手术48 h以后,患儿呼吸平稳,胸引流液<50m L,色淡黄、澄清,即可拔管;④拔管后注意观察患儿的呼吸情况及创口敷料有无渗血等情况。本组于术后3～4 d拔除胸管,无此并发症的发生。

体位与活动的护理:正确的体位护理对手术的成功与恢复有着很重要的意义,主要是注意防止钢板移位和变形。一般患儿麻醉清醒后采取平卧位,定时抬高臀部减压,防止压疮的发生,并在床上活动四肢。但在术后24 h内严禁翻身、侧卧位、屈曲或扭动胸腰部。扶患儿坐起时,用手托住患儿胸背部,严禁牵拉患儿双上肢,在3～4 d病情许可后,鼓励患儿下床活动,以增加肺活量。行走时应让患儿抬头,挺胸,避免低头哈腰。向患儿及家长讲解其目的及重要性,以取得配合。本组患儿大部分在刚行走时都因疼痛拒绝抬头挺胸,经过沟通与慢慢锻炼都能做到。

加强营养:术后麻醉清醒6 h后,即可给予清淡流质饮食,如米汤、牛奶、鱼汤等,每次 50～80 m L,5～6次/d。术后第 1天,鼓励进食稀饭、鱼圆等软烂易消化饮食,以增加营养,增加机体抵抗力,促进切口愈合。忌麻辣刺激性饮食,避免引起剧烈呛咳等,防止钢板移位。

疼痛的护理[5]:术后由于钢板将胸骨和前胸壁硬撑起,每次呼吸都会引起疼痛。另外,胸腔闭式引流管的放置也会引起疼痛。早期可遵医嘱给予静脉持续镇痛泵的使用。另外,用玩具分散患儿注意力,创造良好的休息环境让父母陪伴患儿,病情许可时,给予患儿想吃的零食和想看的小人书等。疼痛的有效减轻,有利于患儿配合治疗。护理及深呼吸功能锻炼等,有利于肺扩张及创口愈合,防止钢板移位等并发症的发生。

2.3 出院指导[2]

要向患儿及家长讲解出院后的功能锻炼仍很重要,注意进行深呼吸练习,行走时注意抬头、挺胸。睡觉时要卧硬板床,术后1个月内忌弯腰、扭腰等动作,避免剧烈的扩胸运动,防止钢板移位变形。术后3个月内,忌剧烈的重体力活动,如打篮球,举重等。要遵医嘱定期复查。

[1] 徐润华.儿科护理操作规程及疾病护理常规[M].北京:科学技术文献出版社,1994:454.

[2] 钟绍敏,余良英.胸骨抬举术矫治小儿漏斗胸的护理体会[J].护理实践与研究,2005,2(4):11.

[3] 彭道明.呼吸训练对预防术后并发症的意义[J].国外医学·护理分册,1994,13(1):32.

[4] 李 红,喻娇花.Nuss技术治疗小儿漏斗胸的护理[J].护理研究,2006,20(2):428.

[5] 路 江.小儿漏斗胸的矫治与护理[J].中华医学研究杂志,2003,3(1):10.

[6] 潘征夏.漏斗胸心肺功能研究进展[J].重庆医学,2004,23(2):56.

[7] 廖 杰,朱 琦,丘祥金.漏斗胸对儿童心肺功能的影响[J].中华儿童保健杂志,1997,5(3):176.

[8] 刘文英,袁玉茹,胡延泽,等.漏斗胸患儿的肺功能检测[J].中华小儿外科杂志,1992,13(4):198.