内镜下黏膜切除术治疗平坦型大肠肿瘤的护理

(南京医科大学第一附属医院消化内镜中心,江苏南京,210029)

大肠平坦型病变是指发生于大肠粘膜浅层,病变高度小于直径1/2的病灶。根据病变的起源途径和预后将其分为轻微隆起型、凹陷型及侧向发育型(LST)[1],特别是LST病变与大肠癌的发生有密切联系[2]。内镜下黏膜切除术是一种安全、有效且简单易行、副作用小的现今治疗大肠平坦型肿瘤的常用方法[3]。近年来本科在此方面取得了较大进展,本文总结内镜下黏膜切除术治疗平坦型大肠肿瘤的护理经验。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年12月～2008年10月本院对83例共90处直径0.5～4 cm大肠平坦型病变行内镜下黏膜切除术(EMR),男54例,女29例;年龄5～83岁,平均 57.8岁。其中直径 0.5～1.0 cm 48枚,1.0～2.0 cm 33枚,2.0～3.0 cm 7枚,3.0～4.0 cm 2枚。

1.2 器械及药品

器械:Olym pus CF240I电子结肠镜,ERBEIcc200、Apc300高频电氩气设备,电热钳,HX-110QR-1金属夹置入器,HX600-135L钛夹,圈套器;喷洒管,NM-200U-0423黏膜下一次性注射针,三爪钳或网篮。

药品及其他用品:1∶10 000肾上腺素盐水或甘油果糖溶液、山莨岩碱注射液、安定注射液,0.3%～0.4%靛胭脂、8%去甲肾上腺素冰盐水等;干纱布、乙醇纱布、硬海绵、大头针、一次性负极片、10%甲醛固定液等。

1.3 结果

本组病例中行EMR治疗71枚,行内镜分片黏膜切除术(EPMR)治疗19枚。其中有5处术中出现渗血,经8%去甲肾上腺素盐水局部喷洒、电热钳及氩离子凝固术(APC)烧灼止血后,渗血停止。1处出现3 d后迟发性出血,给予内镜下局部注射1:10 000肾上腺素后创面用钛夹缝合,出血停止。本组病例均未发生穿孔。

2 护 理

2.1 术前护理

肠道准备:肠道是否清洁干净,可直接影响诊疗效果,所以术前肠道准备非常重要。本科内镜中心使用复方聚乙二醇电解质散[4](禁用甘露醇准备肠道,以免造成严重不良后果[5]),共服用2盒。检查当日晨8时取本品1盒,将盒内各小包药粉溶于1 000m L温水,在尽可能短的时间内快速服完全部溶液。再取另一盒,同上溶于1 000 m L温水,分4次服完(每隔10～15 min服1次,250 m L/次)。喝药后不可卧床不动,需适量活动以利于肠道内粪便全部排出(如果未排干净,当天中午行清洁灌肠)。中午禁食,下午行内镜下治疗。体质较弱及糖尿病患者手术当天早晨可备少量糖水或糖果,以免血糖过低引起虚脱。习惯性便秘患者需于检查前1～2 d进食半流食。

术前检查:术前需常规检查血型、血常规和出凝血时间。了解患者的病史、用药情况及体内有无置放起搏器及其它金属器械,签署手术同意书[6],同时留置套管针,必要时予以吸氧及心电监护。

心理护理:护士术前应向患者及家属说明内镜下黏膜切除的优点、目的、重要步骤、注意事项以及可能出现的副作用和配合方法[7],同时向患者介绍成功典型病例,解除其思想顾虑,树立治疗的信心,使患者主动配合治疗,必要时可在麻醉下进行内镜治疗。

患者准备:术前20m in予以肌肉注射山莨岩碱10mg(老年男性或有青光眼病史患者注射盐酸屈他维林注射液40 mg)及安定10mg以减慢肠蠕动和保持镇静。摆好体位,连接负极片,必要时心电监护、静脉输液及吸氧。

用物准备:术中常用物品和抢救药品准备齐全,所用各种仪器全部启动,保证性能良好,调好电流指数,保持内镜图像清晰,所有配件安装到位。

2.2 术中配合

通常由2名护士配合治疗,1名配合术者将肠镜常规插镜至末端回肠,取直镜身,退镜至病变部位,尽量将病变暴露于视野5～6点位置,稳住镜身。由另1名助手配合术者将病变处冲洗干净,用0.4%靛胭脂进行黏膜染色,每次用5～10 m L经内镜活检孔道喷洒染色,观察及采集图像,染色后将注射针用生理盐水排气,针收入鞘,待术者将其通过活检管道置于病变基底部,听口令出针于粘膜下注入配好之肾上腺素高渗盐水或甘油果糖,注入过程中随时观察病变隆起程度及注射入病变液量(视病变大小而定),以病变被高高隆起为好,表明病变抬举性良好,与粘膜下层较好分离,病灶可被安全切除。如注射后病灶不能很好抬起,说明病变可能已浸润至固有肌层,不可行EMR治疗,否则有引起穿孔危险。对于较大病变疑有恶变者于术前行超声肠镜检查,以探查病变浸润深度,超声肠镜采用Olympus EUS 2 000系统,用12.5 MHz或20 MHz微探头行病变部探查,记录病变浸润深度。注射后迅速用圈套器将隆起之病变套入其中,注意配合医师逐渐收紧圈套,不可勒之过紧,以防机械切割。如过多套入周边正常组织,可听口令随术者注气及提起圈套同时稍稍放大圈套环,达病变周边时再次收紧,调节ERBE氩气刀混合电切,电切功率为45～90 W,电凝功率为30～60W。术者持续踩踏黄色踏板,助手匀速收紧圈套器,过快会导致病变切割过快引起出血,过慢会使电凝时间过长,导致病变术后过大焦痂脱落引起穿孔和迟发性出血。切割过程中,助手随时报告切割进程,直至病变全部切除。直径>2 cm病变可采用分片黏膜切除术(EPMR)[8]。当病变完全切除后,必须再次进行残端染色,观察是否有肿瘤组织残留,特别是边缘及分片切除时每1片切除组织之间有无残留。如果有残留可通过再次EMR或APC补充治疗。治疗结束后将病灶用三爪钳、网篮或经活检孔道直接吸引取出,平铺于泡沫板,将周边用大头针固定,观察切除标本是否完全及测量并拍照后将其用10%甲醛固定液固定送检。

术中助手应熟练配合术者完成各项步骤,随时应对可能发生的各种情况;注意观察患者病情变化,随时询问有无腹痛、腹胀、头晕、恶心等不良反应;观察监护仪情况等。

2.3 术后护理

一般护理:术后用平车将患者送回病区,嘱其卧床休息,避免用力大便、剧烈咳嗽及其它增加腹压的动作。对于创面较大者,需绝对卧床休息7～14 d。密切观察有无腹痛,便血等情况,警惕术后并发症的发生。

饮食护理:术后禁食24～48 h,禁食期间给予静脉输入足量液体及能量,其后酌情予以高热量、高蛋白及高维生素流质无渣饮食,逐步过渡至低纤维素半流质饮食,但须保持大便通畅,必要时可用少许乳果糖帮助软化大便。

心理护理:术后告知患者手术过程很顺利,但一定要遵照护士交待的术后注意事项去做,如术后活动过早、过多及饮食不当,均可能引起术后大出血及穿孔等并发症的发生,以取得患者的配合。

[1] 雷宇峰,刘变英,陈 星.大肠侧向发育型肿瘤的诊治探讨[J].中华消化内镜杂志,2006,23(3):203.

[2] 姜 泊,刘思德.重视平坦型大肠肿瘤的临床诊治[J].解放军医学杂志,2004,29(11):925.

[3] 刘思德,姜 泊,周殿元.结肠镜下标准黏膜剥离切除术(EM R)——技法与经验[J].现代消化及介入诊疗,2005,10(3):169.

[4] 熊莲花,李素娥,刘树佳,等.大肠癌术前不同肠道准备方法的临床观察[J].中国实用护理学杂志,2004,20(3):24.

[5] 翁冬兰,潘 杰,朱利明,等.内镜黏膜切除术治疗结肠息肉的护理[J].浙江实用医学,2007,12(6):454.

[6] 李 锐,刘之超.内镜黏膜切除术治疗胃肠黏膜下肿物患者的护理[J].上海护理,2005,5(6):18.

[7] 王 伟.EMR治疗大肠广基息肉患者的护理[J].河北医学,2007,13(3):363.

[8] 刘思德,陈 桦,白 杨,等.内镜下黏膜切除术(EMR)治疗平坦型大肠肿瘤的临床研究[J].中国消化内镜,2007,1(7):23.