颞叶癫痫73例手术治疗分析

葛留锁，解 飞，桑 林，郑 重，周 峰，马延山，张建国，孟蓉晖

(北京丰台医院，北京100071)

2003年1月～2007年10月，我们对73例颞叶癫痫患者行手术治疗，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 颞叶癫痫患者73例，男44例，女29例;年龄4～54岁，平均24.4岁。病史2个月～30 a，平均26个月。均符合国际癫痫诊断标准［2］，全身性痉挛性发作34例，单纯部分性发作12例，复杂部分性发作19例，失神性发作8例，发作前有先兆30例，发作时有不自主运动15例。术前均行长程视频脑电图检测和MRI检查，海马杏仁核硬化或萎缩38例，占位病变15例，软化灶9例，颞叶囊肿4例，颞叶穿通畸形2例，胚胎期发育不良性神经上皮瘤(DNET)2例，未见明显病变3例;术前行CT检查66例，占位病变30例(其中颞叶钙化6例)，未见明显病变36例;行脑磁图检查21例，均为单侧病变;正电子发射计算机断层(PET)显像检查15例，均为单侧病变。术前均行头皮脑电监测(包括蝶骨电极脑电监测6例，皮层电极7例)示单侧病变61例(颞叶47例，额颞叶9例，颞枕叶5例)，双侧病变12例。

1.2 手术方法 44例行颞叶部分切除+海马杏仁核部分切除术:采用问号切口，充分暴露术野。采用皮质电极仪进行描记，确定拟切除颞叶的范围。先将大脑外侧裂的蛛网膜切开，将额叶与颞叶分开。切除颞叶的上、中、下回。向内侧切开颞叶白质，进入侧脑室下角，继续切开梭状回达侧副沟为止。暴露颞角内闪光发白的海马脚，直达颞角尖为止。暴露颞角尖内上方的杏仁核，经杏仁核中央将其切开分成基底外侧部和与钩回紧邻的皮质内侧部。沿脉络丛内侧丛后向前切开海马，暴露海马旁回的上表面，于冠状位沿海马脚尖端后3.0～3.5 cm横行切断达小脑幕。7例行选择性海马杏仁核切除术:采用翼点入路，术中切开颞上回再向切口的内下方深入到达颞角尖部的杏仁核和颞角底部的海马回。以软脑膜为界，先以吸引器吸除位于侧脑室颞角前上方的杏仁核，然后将钩回及海马前部灰白质作软脑膜下吸除。切除范围由深部电极和脑皮质电图决定，但其内侧不能超过脉络膜裂，后界不能超出穹隆角起始处［2］。22例行病变切除+周围皮层电灼术:手术以病变为中心相应取额颞或颞枕入路开颅，术中暴露病灶，先在皮层脑电监测(ECoG)描记监测下，确定范围后予以病变切除，再以双极电凝电灼周缘皮层，随后再行ECoG确定切除后效果。

1.3 观察项目 ①病理诊断;②术后2周内癫痫发作情况;③术后2周脑电图变化;④临床疗效:根据谭启富等［3］手术疗效判定标准(1994年)判定疗效:除术后早期几次癫痫发作，癫痫发作完全消失，完全停药或仅用抗癫痫药物为满意;癫痫发作减少＞75%，每年偶尔有1或2次发作为显著改善;癫痫发作减少50%～75%为良好;癫痫发作减少25%～50%为差;癫痫发作无减少为无改善。⑤并发症发生情况。

2 结果

病理诊断:海马杏仁核硬化或萎缩41例，占位病变17例(节细胞胶质瘤7例，星形少突胶质细胞瘤2例，右颞海绵状血管瘤 2例，星形细胞瘤 6例)，炎性病变3例(包括寄生虫感染1例)，软化灶4例，颞叶囊肿4例，颞叶穿通畸形2例，胚胎期发育不良性神经上皮瘤(DNET)2例。术后1周内出现临床发作3例，均为小发作，术后2周时脑电图均未见棘波、棘—慢波、棘—尖波等痫样放电。疗效满意49例，显著改善15例，良好9例。术后一过性肢体瘫痪2例，一过性言语障碍2例。

3 讨论

目前，癫痫的外科治疗理论和方法均日趋成熟，辅助检查手段多样化，手术器械精确化，但对手术方式以及手术中定位范围仍有争议。目前仅选择性海马杏仁核切除术的入路就有经颞极、侧裂、颞叶外侧皮层、颞底及半球间经脑室入路等多种方式［4］。明确病灶的范围是提高手术治疗效果的关键。但癫痫病灶的确定颇为困难，颞叶癫痫致痫灶多累及颞叶新皮质和内侧的结构(杏仁核、海马)。术前应用蝶骨电极或埋藏电极，有助于明确病灶，尤其对颞叶内侧型或脑电监测不确定时十分重要。我们认为如患者确有颞叶内侧表现，且影像学支持海马杏仁核病变，同时头皮脑电图纪录到由前颞叶发出的发作间期棘波，可不行蝶骨电极或埋藏电监测而直接行手术治疗，术中可同时用深电极描记海马和杏仁核有无棘波放电，确定切除颞叶的范围。

对难治性癫痫颞叶切除时保护周围重要脑组织安全尤为重要。术中颞前叶切除，分侧裂时注意保护大脑中动脉，切除海马时保留小脑幕切迹，保护动眼神经、大脑后动脉，局部应用罂粟碱浸泡的棉片保护动脉。切除左颞前叶当棘波范围较大时，左颞允许切除颞极后5 cm，右颞容许切除颞极后6 cm的颞前叶范围，一般向后不超过Labbe静脉，为保护语言中枢切除病变时可自上回斜向下后切除颞中下回部。本组术后24 h内均行头颅CT复查。术后一过性肢体瘫痪2例，一过性言语障碍2例。考虑系前期术中操作时血管痉挛(尤以大脑中动脉)导致脑组织缺血所致。后期我们应用罂粟碱浸泡的棉片保护动脉，冲洗时用温水，效果明显。术后随访要点:①再发作及其发作形式，与术后服药有无关系;②长程脑电图;③并发症或不良反应;④精神心理变化;⑤减、停口服药后短期内复发情况。

综上所述，手术是治疗颞叶癫痫的重要手段，效果良好;术前长程视频脑电图和头颅MRI是致痫灶定位的可靠方法。

［1］解学孔.癫痫病学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:272-285.

［2］Waier E，Kaufmann C，Sumino U，et al.Treatment of epilepsy with multiple subpial transections:a acute his-tologic analysis in human subjects［J］.Epilepsia，1996，37(4):342-346.

［3］谭启富 ，王焕明.癫痫外科学［M］.人民卫生出版社，2006:449-459.

［4］Spencer DD，Insemi J.Temporallobectomy In:Luders Ho(ed).Epilepsy Surgery［M］.New York:Reven Press，1992:267.