显微镜下泪小管断裂吻合术 15例体会

陕西省人民医院眼科(西安 710068)李 婵 王亚娟

我院于 2008～2009年在显微镜下修复泪小管断裂伤 15例,取得满意效果,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组泪小管断裂伤 15例。其中男 9例,女 6例,年龄 10～ 45岁,手术前受伤时间 2～ 96h。 损伤大多局限在内眦部 ,且均不伴眼球破裂伤。新鲜伤口一期缝合 11例 ,伤口已缝合或已愈合行二期吻合 4例。显微镜下寻找下泪小管断端,行泪小管吻合术。

2 手术方法

2.1 麻醉方法 用庆大霉素生理盐水冲洗伤口,1‰肾上腺素+1%地卡因棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜,2%利多卡因+0.75%布比卡因筛前神经、眶下神经麻醉。尽量不做伤口浸润麻醉,以免局部肿胀,增加手术困难。

2.2 寻找泪小管鼻侧断端 缝线牵引伤口周围组织充分暴露伤口,寻找鼻侧泪小管断端。先将泪小点侧伤口拉向鼻侧,使创口按解剖关系闭合,以大致确定鼻侧断端的可能位置。大部分病例均在显微镜直视下寻找泪小管断端,其外观呈粉红色,发现后可用钝头针冲洗注水证实。对断端距泪小点过长及直视下寻找困难者,即采用马尾针自上泪小点进入旋转进入泪囊,自下泪小管鼻侧断端穿出。

2.3 插入泪小管支撑物 扩张下泪小点,自下泪小点将直径 1mm的硬麻外导管(带管芯)插入并进入鼻侧断端,拔出钢丝芯,用生理盐水冲洗证实无误。将两侧泪小管断端用 6-0无损伤缝线相吻合,用 8-0或 9-0无损伤缝线沿义管两侧缝合泪小管壁 3～ 4针。依次缝合眼轮匝肌,皮下组织和皮肤。将麻醉导管固定于下睑眶缘处,单眼包扎。

2.4 术后护理 术后应用抗生素,常规换药,局部点抗生素眼药水。鼻腔内滴呋喃西林麻黄素。6～ 7d拆除皮肤缝线,术后每天用抗生素液冲洗泪道。1周后每周冲洗 1次。3～ 6个月拔管。拔管后立刻冲洗泪道,1～ 2周后再各冲洗 1次。随访 1年,泪道冲洗通畅者为治愈,通而不畅者为好转,不通者为无效。

3 疗效标准[1]①治愈:溢泪症状消失,泪道冲洗通畅。②好转:有时溢泪,泪道冲洗通而不畅。③无效:溢泪同术前,泪道冲洗不通。

结 果

本组病例经 3～ 18个月随访观察,15例病人中治愈 11例,好转 3例 ,无效 1例,成功率为 93.33%,其中 11例新鲜泪小管断裂吻合成功,4例陈旧性泪小管断裂吻合成功 3例。常见并发症为泪点龟裂或者泪点不在泪湖中,造成术后流泪,但冲洗泪道通畅。

讨 论

泪小管断裂是常见的眼外伤,在泪小管吻合术中,掌握好手术时机是成功的关键之一。新鲜的泪小管断裂应积极在受伤当日进行,力求在功能及解剖上达到一期修复;个别患者因同时伴有头部外伤,应以抢救生命为主,可将伤口暂时缝合,二期酌情行吻合术;对于陈旧性泪小管断裂的手术时机,本组认为,伤后 48～ 72 h之内因某种原因未能及时吻合者,最好在伤后 3个月瘢痕完全形成后再行吻合术,因伤后 3 d,组织肿胀,继而肉芽组织开始形成,故寻找断端较困难。同时有上、下泪小管断裂时,一般认为下泪小管在泪液导流方面起主要作用,不必强调上泪小管的吻合。

泪小管断裂吻合术的关键在于找到内侧断端。过去常采用通过向上泪小管内注射美蓝的方法,来观察下泪小管的内侧断口[1],但此方法比较繁琐,且容易模糊视野。本组病例在手术显微镜下操作,发现内侧断口的位置是有规律可循的:由于外伤后内侧断口常发生退缩,所以位置一般都比较深,但大多可在泪阜下缘的延长线上找到;新鲜断口呈浅粉色喇叭口样,在显微镜下易于辨认出泪小管黏膜;少数情况下,特别是裂伤严重,组织水肿者,接管比较困难,但只要掌握解剖特点,耐心寻找,一般多能找到。

目前国内使用的支撑物有硅胶管、日本产泪小管吻合套管及硬膜外麻醉管。本组所用为直径 1mm的硬麻外导管,管径适中,有韧度 ,且管壁上标有刻度 ,便于掌握插入深度,最具特征的是该管一端为旁开口,头部钝圆光滑,插入金属芯具有引导力,与组织相容性好[2]。

拔管的时机一般认为术后 6～ 8周拔管为宜,过早拔管,可出现吻合口瘢痕收缩,影响手术效果。但支撑物留置时间过长,因异物刺激导致伤口处肉芽增生亦可影响手术效果[3]。拔除支撑导管后,吻合处仍有可能发生粘连,因此泪道冲洗是必要的。拔管后 1周内每日冲洗 1次,以后每周冲洗 1～ 2次,对冲洗阻力大的患者我们用较粗的冲洗针头向泪道内注入含有皮质类固醇的抗生素眼水或眼用粘弹剂,可促进泪小管黏膜恢复,减轻水肿,减少 黏连或狭窄。

[1]徐和平,安周兰.泪小管断裂吻合术.眼外伤职业病杂志[J],1992,14(2):119.

[2]蔡用舒.创伤眼科学[M].北京:人民军医出版社,1988:152-153.

[3]周 雄,周和政.泪小管吻合术 89例 [J].眼外伤职业病杂志,2000,22(2):101.