深静脉血栓形成 87例诊治体会

长庆油田职工医院内二科(庆城 745100)

胡 清 张 辉 胡 铭* 王 龙 贺 静 任惠萍 武卫东

深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)是临床常见病。罹患 DVT后,急性期可并发急性肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)威胁患者的生命,后期可形成 DVT后综合征(Post-thrombosis syndrome,PTS)长期严重影响患者的生活质量。我院于 2000年 3月至 2010年 3月诊治DVT患者 87例,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 87例,其中男 51例,女 36例。年龄 23～ 71岁,平均 49.9±11.6岁。病变累及左下肢 66例,右下肢 11例,双下肢 9例,右上肢 1例,其中 19例患者发生 PTE。所有患者均可追溯到 2个及以上 DV T危险因素[1～4]。

2 临床表现 87例患者中有患肢肿胀和疼痛感78例,有下肢浅静脉曲张 18例,有皮肤溃疡 3例;患肢皮肤青紫、皮温降低、足背动脉搏动减弱或消失 13例,其中已发展到股青肿 2例;无论单、双侧发病,肢体周径差 1～ 12cm;仅有轻微患肢酸胀感及(或)Homans征、Neuhofs征阳性 9例;发生 PTE(均有 PTE相关症状和体征)19例,其中以 PTE为首发表现 4例;显性发病距接诊时间 0.5 h至 43d不等,其中急性期 59例,亚急性期 25例,慢性期 3例[3]。

3 诊断方法 所有患者均行多普勒超声检查,检查异常率 100%,85例 (97.7%)明确诊断 DVT,2例(2.3%)高度提示 DVT,其中 1例后行下肢深静脉造影确诊 DVT。根据超声检查确定的血栓形成部位分型[5],周围型 48例,中心型 13例,混和型 26例。 19例发生 PT E者脉搏血氧饱和度监测与心电图、超声心动图、胸片、CT平扫、CT肺动脉造影检查均有两项及以上符合 PTE改变。

4 治疗及结果 本组所有患者均在卧床并抬高患肢 2～ 4周体位治疗基础上采用在患肢远端浅静脉建立静脉给药通道药物治疗,根据患者病情及意愿选用尿激酶(UK)或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓,低分子肝素钙-华法林序贯抗凝治疗,同时辅以脉络宁、血塞通、川芎嗪注射液等中药治疗,部分患者还给予抗感染、穿用循序减压弹力袜等治疗。结果经住院治疗 23.7±16.1d后,治愈 67例,占 77.0%,显效 13例,占 14.9%,有效 6例,占 6.9%,总有效率达 98.9%。出院后随访 1个月至 9年,共随访 53例,随访率为 60.9%,其中 51例(96.2%)患者可正常生活及工作,2例 (3.8%)形成 PTS;1例 DVT-PT E患者,初次发病仅同意接受中药治疗,5个月后再发DVT-PTE,置入下腔静脉滤器后抗凝治疗后病愈;57例接受抗凝治疗者,抗凝治疗期间仅 5例(8.8%)出现牙龈轻度渗血,无严重出血并发症;2例置人下腔静脉滤器者无滤器移位等并发症发生。

讨 论

血管内皮损伤、血流淤滞、血液高凝状态系 DVT的主要原因。临床上涉及这三个方面的因素均可导致DVT,且大多数患者往往是多重因素综合作用的结果。近年来 DV T的治疗呈现多元化发展,但药物治疗仍起主导作用[6]。抗凝治疗是 DVT治疗最常用的方法[7]。常用药物为肝素与华法林,其虽不能溶解已形成的血栓,但可抑制血栓繁衍和再发,以利血栓消融,降低 PTE的发生率和病死率[3,7]。低分子肝素因疗效与肝素相当且使用简便及出血和血小板减少症发生率低的优势[3,4,7],目前临床应用广泛。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,减轻血管阻塞,可作为 DVT患者的治疗措施之一[3]。伴发 PTE者血栓溶解后可恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重 PTE患者的病死率和复发率[4]。通过对本组病例的诊治我们体会:①DV T的诊断并非十分困难。文献报道超声多普勒检出下肢 DVT的敏感性 88%～ 98%,特异性 97%～ 100%,准确性 97.8%[5]。只要熟悉 DVT危险因素,深刻理解 DVT-PTE相互关系,树立敏感的诊断意识,对临床疑诊 DV T患者,常规、动态行超声多普勒检查,绝大多数患者可及时明确诊断。本组病例均可追溯到两个及以上 DVT危险因素;超声多普勒检查异常率 100%,其中 85例(97.7%)明确诊断 DV T,2例 (2.3%)高度提示DVT。②DVT的治疗宜高度个体化,根据患者 DVT的病程、类型、肢体肿胀程度、是否伴发 PTE及面积、有无溶栓和(或)抗凝治疗禁忌证、患者意愿等全面综合考虑,早期治疗,绝大多数患者会取得满意疗效。本组 86例根据病情分别采用溶栓、抗凝及(或)活血化瘀中药治疗,均取得了满意疗效,但不同组别间病情差异较大。③溶栓疗法的关键是抓住时机。对有溶栓指征且无禁忌证的病例宜尽早开始溶栓。本组 22例伴发PTE或(和)肢体肿胀程度较重患者接受了溶栓治疗,开始溶栓距发病时间 6h至 7d,平均 62.5h;临床判断PTE全部治愈,DV T20例治愈,2例显效;除 1例胸腔穿刺点出血形成皮下血肿外,无严重出血并发症发生。④体位疗法在治疗过程中亦起着很重要的作用。卧床并抬高患肢,可促进血液回流,并可在一定程度上预防PTE的发生。本组仅 1例双侧混和型 DVT伴股青肿、PTE患者,于住院卧床期间再发 PTE,置入下腔静脉滤器后溶栓、抗凝及(或)中药治疗病愈。

总之,DV T的诊断并非十分困难,治疗宜高度个体化,根据患者病情全面综合考虑,早期治疗,绝大多数患者会取得满意疗效。

[1]孙葵葵,王 辰,古力夏提,等.深静脉血栓形成的危险因素及临床分析.中华结核和呼吸杂志,2004,27(11):727-730.

[2]韩伟峰,黄新天.深静脉血栓形成的临床流行病学研究.心肺血管病杂志,2008,27(3):187-190.

[3]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.中华普通外科杂志,2008,23(3):235-238.

[4]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志 ,2001,24(5):5-10.

[5]何 文.下肢深静脉血栓形成的超声检查.中华医学杂志,2003,83(7):615-616.

[6]ShorrAF.Thepharmacoeconomicsof deep vein thrombosis treatment.Am J Med,2007,120(Suppl 2):35-41.

[7]张柏根.深静脉血栓形成的治疗.中华全科医师杂志,2008,7(6):363-365.