60例腰椎间盘突出症患者术后MRI检查结果分析

王 煜,朱文勇,张振华

(枣庄市立医院,山东枣庄 277102)

外科手术是治疗腰椎间盘突出症的重要方法,术后常出现症状不缓解、加重或复发者。MRI可多平面直接成像,清晰显示脊髓、神经受压情况,能全面评价手术效果。2002年 6月 ～2009年 12月,我们共对 60例腰椎间盘突出症患者术后行 MRI检查,现将结果报告如下。

1 资料分析

本组中男 48例、女 12例,年龄 26～63岁；行全椎板切除 36例,半椎板切除 14例,小开窗减压髓核摘除术 10例。术后腰痛减轻 32例；马尾神经损伤综合征 5例,双下肢完全性瘫痪 1例,顽固性腰骶痛伴下肢麻木 12例。MRI复查时间 1个月内 3例,1～3个月 8例,3～6个月 9例,6～12个月 5例,1～3 a 17例,4～7 a8例。采用西门子 1.5 T超导磁共振全身扫描仪,用体部线圈对患者进行腰椎检查,层厚4 mm,行矢状面及冠状面、横轴面扫描。T1WI TR 450～550 ms,TE 10～20 ms；T2WI TR 4 000～5 500 ms,TE 120 ～ 150 ms；STIR TR 516 ms,TE 115 ms,TI 160 ms。矩阵 320×224。MRI显示,复发 15例,突出髓核未完全摘除 10例,其中 4例为突出髓核游离于椎管内并向上方或下方椎体后壁处移动。硬膜外纤维化 24例,表现为硬膜囊周围脂肪为瘢痕纤维组织所代替,椎管内及神经根周围软组织影,硬膜囊受压变形。椎管狭窄 26例,其中中央椎管狭窄 22例次,硬膜外纤维化,黄韧带明显增厚,关节突关节增生肥大,中央椎管矢状径低于正常值；神经根管狭窄15例次,除可见与中央椎管狭窄相似表现外,尚可见侧隐窝狭窄。椎间隙感染 5例,表现为椎间隙及上下关节面骨质信号异常,T1WI低信号,T2WI呈片状高信号,STIR呈高信号。硬膜外血肿 2例,MRI表现为手术椎体后方弧形 T1WI高信号 T2WI等信号或高信号影,硬膜囊受压变形。脑脊液漏 1例,MRI表现为椎管后方界限较为清晰的信号区,并与硬膜囊相通,T1WI和 T2WI与脑脊液信号相等。无明显异常 10例。

2 讨论

腰椎间盘突出症手术后仍有相当数量的患者疼痛持续存在,其主要原因是椎间盘突出复发或另一椎间盘再突出,但椎间盘突出症术后的改变及其椎管形态上的病变也值得注意。

本组 24例硬膜外纤维化,MRI可见椎旁及椎后的软组织从椎板缺损处凸入椎管内,包绕或压迫硬膜囊及神经根,使其变形、移位。硬膜外纤维化的程度与术式有关系,手术范围越大,纤维化程度越重。其原因有以下几点:①椎间盘突出使硬膜囊及神经根受压,影响正常的解剖关系。②术后正常的椎管内外解剖关系破坏。③椎板切除、术后渗血及机化后瘢痕、椎体旁及椎体后的软组织凸入椎管内,使硬膜囊不能正常搏动。④术后长期卧床加重硬膜囊压迫。因此,术者应操作细致,彻底清除异物,术中放置引流条防止血肿形成,并取自体游离脂肪覆盖于椎管显露处,术后鼓励患者早期活动。

本组 15例术后复发。MRI表现为椎间隙中椎间盘的后方出现与椎间盘相连的不规则硬膜外软组织肿块,呈弓形或水滴状,MRI信号呈等 T1等 T2信号,与术前椎间盘突出的 MRI征象相似。复发的原因[2]有病变的椎间盘组织切除不彻底,脱出的椎间盘碎片进入椎间孔,椎间盘为弧形突出等。再次手术对椎间盘突出复发者效果较为满意,而对硬膜纤维化瘢痕压迫者疗效欠佳[3]。椎间盘术后坐骨神经痛进行性加重,伴有间歇性疼痛缓解,是术后疤痕形成的特点；术后症状消失,一段时间后疼痛复发是椎间盘突出复发的典型表现。MRI下纤维化疤痕可表现为带状疤痕、硬膜周围疤痕、侵入椎间孔及侧隐窝的弥漫性疤痕、局限性结节样疤痕。纤维化组织包绕硬膜囊向同侧移位,使之缩小、变形；包绕同侧神经根,使之走行不对称。疤痕在术后半年内可有丰富的血液循环,而复发的椎间盘无此特点,静注 Gd-DTPA后行 MRI检查前者强化,而后者不强化[4]。

本组经 MRI证实合并椎管狭窄 22例。其中 12例虽行全椎板切除减压术,但并未扩大神经根管,不但神经根卡压未能完全缓解,反而因腰椎的稳定性受到破坏而导致一系列病理改变。有些患者行椎间盘切除术后虽症状缓解,但硬膜外纤维瘢痕增生可导致继发性神经根管狭窄。此时行 MRI检查可了解椎管狭窄及马尾、神经根的受压程度。椎间隙感染是腰椎间盘突出症术后较严重的并发症之一,本组有 5例。其临床表现为术后 2周出现腰部难以忍受的疼痛,并向下肢、腹部放射；体温升高,白细胞总数及分类多正常,但血沉增快。椎间隙感染 MRI表现为椎间隙及上下关节面骨质信号异常,T1WI低信号,T2WI呈片状高信号。脂肪抑制序列显示更为清晰。脑脊液漏表现为与硬膜囊相通的液体信号区MRI准确显示其大小、范围和裂口程度。其原因为用器械去除与硬膜粘连紧密的致压物(如突出的髓核、骨赘、肥厚的黄韧带等)时,撕破硬膜引起脑脊液漏；或术者经验不足,操作不仔细等均可造成硬膜损伤。本例裂口较小无需处理,如裂口大需中转开放式手术进行修补。可见,对于椎间盘突出症术后疗效欠佳的患者,MRI检查有助于确定手术失败的原因,以便采取确实有效的措施。

[1]李可心,马达.椎间盘突出症国外研究概况[J].中国骨伤,1997,10(3):61-62.

[2]丁元洪,张功礼,禹志宏,等.腰椎间盘突出症再手术 27例原因分析[J].现代预防医学,2002,29(1):29.

[3]戴力扬.腰椎间盘突出症再手术患者的 MRI表现[J].颈腰痛杂志,2000,21(1):51-53.

[4]万太玉,缪咏梅,金可国.62例腰椎间盘手术失败综合症的原因分析[J].颈腰痛杂志,2002,23(1):45-46.