升主动脉根部置换术临床应用效果观察

张成鑫,葛圣林,韩培华,周汝元,张士兵,何维来,李 峰

(安徽医科大学第一附属医院,合肥 230022)

主动脉根部瘤和部分 Stanford A型胸主动脉夹层由于病变涉及升主动脉、冠状动脉、主动脉瓣甚至主动脉弓部[1],手术难度很大。2002年 4月 ～2009年 2月,我院行升主动脉根部置换术(Bentall术)治疗升主动脉根部瘤、Stanford A型胸主动脉夹层 32例,效果满意。现报告如下。

2 结果

1.1 临床资料 本组中男 20例、女 12例,年龄 20～62岁。主动脉根部瘤合并主动脉瓣中重度关闭不全 24例,Stanford A型胸主动脉夹层累及冠状动脉开口并发主动脉瓣关闭不全 8例；其中 Manfan综合征 9例。

1.2 手术方法 本组行经典 Bentall术 11例,改良Bentall术 21例；其他同期手术包括主动脉右半弓置换 1例,下半弓置换和降主动脉支架置入 2例,全弓置换和降主动脉支架置入 1例。具体方法:静脉吸入复合麻醉,取右锁骨下横行切口及胸骨正中切口。右锁骨下动脉和右心房插管建立体外循环,降温,右上肺静脉插管左心引流。在中度低温下,阻断升主动脉远段。切开升主动脉瘤体进入真腔,分别自左右冠状动脉开口灌注心肌保护液。行经典 Bentall术的 11例,自升主动脉壁上纽扣状切下左右冠状动脉,开口直径约 15 mm,并游离起始段。剪除主动脉瓣,取与主动脉瓣环大小相匹配的人工带瓣管道,将人工瓣编织物间断缝合于主动脉瓣环上。在与左右冠状动脉开口相对应位置的人工血管壁上开 2孔,直径约 10 mm,分别与左右冠状动脉开口吻合。人工血管的另一端,与胸主动脉远心端切缘吻合。加行主动脉弓降部手术 4例,在主动脉根部手术的同时继续降温。至肛温达 18℃,阻断头臂动脉,低流量脑灌注,躯体停循环,完成主动脉弓部重建,恢复躯体循环。肛温达 30℃时,取头低足高位,心腔排气,恢复心肌血供,心脏复跳。

2 结果

本组 2例住院期间死亡,其中 1例右冠状动脉移植吻合口渗血,无法有效缝合止血,予填塞压迫,术后 12 h死亡；另 1例术后第 8天突发广泛性脑梗死死亡。1例术后内出血二次开胸止血。30例治愈出院,随访 4个月 ～5 a,1例 Stanford A型胸主动脉夹层累及冠状动脉开口并发主动脉瓣关闭不全者,治愈出院后第 3天因突发广泛性脑出血治疗无效死亡；2例失访；余 27例生活质量良好。

3 讨论

Bentall术是一种难度很高的外科术式,掌握手术技巧,避免置换的人工主动脉瓣周和冠状动脉移植吻合口出血是该手术成功的关键。过大过小的人工瓣或缝合方法不当,均易造成人工瓣的编织物与主动脉瓣环贴合不良,心脏复跳后导致高压力状态下置换的人工主动脉瓣周漏血,此时难以行有效的加针缝合止血。因此,选择合适型号的人工带瓣管道,采用确切的人工瓣缝合固定方法至关重要。Manfan综合征患者由于病程长,主动脉窦部及主动脉瓣环扩张显著,选择 25号的带瓣管道多较为理想。此类患者在缝合主动脉瓣环的同时,常需环缩瓣环,故缝针要严密、进针深度要足够、交界处打结线的排列要合理。而单纯的主动脉夹层患者,窦部及主动脉瓣环直径一般在正常范围,应根据测得的实际值来确定带瓣管道的型号,并对撕裂的瓣环进行确切修复。人工瓣的缝合固定方法有 2-0 Prolene线连续缝合和大垫片换瓣线间断褥式缝合两种,我们体会后者更可靠；本组早期 2例采用连续缝合,瓣周漏血均严重,被迫加用主动脉根部—右心房分流术；而后期采用间断褥式缝合则无瓣周严重漏血。

冠状动脉开口的理想重建是避免出血、确保术后心功能改善,这需要良好的暴露、冠状动脉无扭曲、确切的吻合且吻合口无张力。Manfan综合征患者主动脉窦部扩张显著,窦管交界上移明显且升主动脉也扩张。对此类患者,既可将左右冠状动脉开口自主动脉壁上钮扣状切下,分别移植于人工血管壁上(即经典 Bentall术),也可将二者直接分别移植于人工血管壁上。主动脉夹层累及冠状动脉开口者则多需行经典 Bentall术,游离时须谨慎,切勿损伤冠状动脉起始段。部分患者的右冠状动脉近段难以游离或游离时受损,可直接将其近端缝闭,截取一段大隐静脉,两端分别吻合于人工血管和右冠状动脉中段完成 CABG。本组 2例采用此法效果良好。另有 2例右冠状动脉近段无法充分游离,勉强与人工血管吻合,心脏复跳后此吻合口张力过大导致渗血严重。其中 1例二次开胸压迫达到有效止血,而另1例则于术后 12 h死亡。对于窦部扩张及窦管交界上移明显而升主动脉无明显扩张者,纵向剪开窦管交界 3～5处以充分显露冠状动脉开口,可完成改良式冠状动脉开口重建。本组 2例采用此法效果较好。

采用 Bentall术治疗升主动脉根部瘤和部分Stanford A型胸主动脉夹层,国内外均报道其效果优良[2,3]。本组结果与其一致。但对于主动脉瓣功能良好时,是否保留主动脉瓣(Yacoub术和 David术)存在争议,保留主动脉瓣近期疗效满意且减少了抗凝及心内膜炎的风险,但远期是否优于 Bentall术还需进一步观察[4～6]。

有报道表明[2,7],Manfan综合征患者主动脉根部手术后 Stanford B型夹层发生率较高,虽然本组随访并未发现,但对此类患者术中是否预防性放置降主动脉腔内支架是一个值得考虑的问题。另外,本组 1例术后第 8天和 1例随访期间因广泛性脑出血死亡,均系高血压病并发胸主动脉夹层所致,提示此类患者的脑部动脉也可能同时存在病变,术后血压控制要有效、抗凝要适当。

[1]Shahriari A,Eng M,Tranquilli M,et al.Rescue Coronary Artery Bypass Grafting(CABG)after Aortic Composite Graft Replacement[J].J Card Surg,2008,15(7):121.

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