LEEP术在治疗高级别宫颈上皮内瘤变中的应用

(扬州大学医学院附属江都市人民医院,江苏江都,225200)

宫颈上皮内瘤变(CIN)是浸润性宫颈癌的前期病变[1],是育龄期妇女最常见的疾病之一,而从宫颈癌前期病变到宫颈癌是一个连续发展的过程。从生物学行为来说,LSIL包括HPV感染和CINI级,有70%的机率自然消退,20%持续存在,10%向更高级别进展;HSIL包括CIN Ⅱ、CINⅢ和CIS,向宫颈癌发展的机率30%～50%[2]。因此CIN的早期干预已成为预防宫颈癌发生及其早期治疗的主要手段。目前处理CIN的手段多种多样,如何恰当选择治疗方法,避免治疗过度或不足,一直是个值得探讨的问题。现将2006年1月～2007年12月本院采用LEEP术治疗高级别宫颈上皮内瘤变69例患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2007年12月在本院门诊经TCT(新柏氏液基细胞学)宫颈涂片检查、阴道镜下宫颈多点活组织病理检查诊断为CIN Ⅱ、CINⅢ级的患者69例,均为已婚生育妇女。年龄28～51岁,平均37岁。

1.2 方法

使用韩国UNION MEDICAL公司UM-150A高频电波刀,设置电切功率40～60W,电凝功率20～40 w。术前行白带常规、血常规、凝血功能及心电图检查,围手术期使用抗生素,于月经干净后3～7 d手术。

手术在门诊手术室进行。患者取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道、宫颈,在阴道镜指引下,将Fisher锥切环于宫颈12点处压入宫颈组织,用中心杆作圆心按顺时针方向旋转360°完成环锥切,切除范围达转化区边缘外侧3～5 mm,锥高20～30mm,切除创面均予电凝止血,并予明胶海绵敷贴创面。将标本做标记后送检。术后禁止性生活、阴道冲洗及盆浴2个月,避免剧烈运动及重体力劳动1个月。

2 结果

2.1 手术前后病理情况

LEEP术前后病理诊断级别相同和下降者归于LEEP术前后病理诊断符合病例中统计。宫颈活检病理为CIN Ⅱ27例,LEEP术前、后病理诊断相同8例,LEEP术后病理诊断级别下降7例,上升12例;宫颈活检病理为CINⅢ42例,LEEP术前、后病理诊断相同28例,LEEP术后病理诊断级别下降12例,上升2例,宫颈癌IA1期1例,行经腹筋膜外全子宫切除术;IB1期1例,行经腹广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。切缘阳性3例,其中1例为CIN Ⅱ,接受2次LEEP术宫颈锥切,2次病理结果为炎症,切缘阴性;2例为CINⅢ,接受了全子宫切除术,术后标本病理检查在残留宫颈表面找到CIN Ⅱ病灶。因此,LEEP术前后病理诊断符合率为79.7%(55/69),病理诊断级别上升为20.3%(14/69)。

2.2 LEEP术后随访情况

随访时间及方法:治疗结束后,采用宫颈液基薄层细胞学检查或阴道镜检查相结合的方法进行随访,间隔时间3～6个月。如果细胞学检查结果连续2次为阴性,改为每年1次细胞学检查;如检查结果为非典型鳞状细胞(ASC)及以上,则进一步行阴道镜检查,必要时再次行宫颈活检。宫颈癌患者按宫颈癌术后要求随访。采用复诊或电话、信件方式随访。本组69例患者随访3～20个月(至今年6月),中位时间12个月。随访终点时失访2例,均为CIN Ⅲ切缘阳性行全子宫切除术后患者,失访率2.9%(2/69)。

随访结果:LEEP术宫颈锥切术后3～6个月,宫颈外观正常,无肉芽形成,所有患者均为已婚已育妇女,无生育要求,其中有4例因避孕失败意外妊娠而行人工流产术,术中发现1例宫颈管狭窄,服米索前列醇600μg 3 h后宫颈仍坚硬,扩张宫颈至6.5号,用小号吸管吸引完成人流手术。术后1～3周所有患者均有不同程度的阴道排液,无需特殊处理,其中有2例出现阴道流血,似平素月经量,经检查为宫颈创面血痂脱落出血,经填塞碘仿纱条后血止。本组69例患者,除2例CINⅢ切缘阳性行全子宫切除术后患者失访外,其余67例密切随诊3～20个月无复发。

3 讨 论

3.1 LEEP术宫颈锥切在宫颈病变中的诊断地位

目前认为,对宫颈病变的诊断应遵循“三阶梯诊断”原则,依次进行宫颈细胞学检查、阴道镜检查和组织学检查[3-5]。宫颈细胞学检查是最基本的项目,主要目的是筛查出异常宫颈细胞,为进一步诊断提供线索;宫颈细胞学的结果异常,须经阴道镜检查验证宫颈病变是否存在,并在其指引下取宫颈活检确诊。然而,宫颈多点活检取材常较局限且表浅,无法准确判断间质有无浸润、累及腺体深度以及颈管受累情况。宫颈病变的特点是多中心发病,多点活检和锥切病理的差别是“点”与“面”的差别,后者通过60～70张连续病理切片,诊断证据强度更大[6]。据张洵等[7]报道,宫颈点状活检存在较高漏诊率,即使阴道镜下活检诊断的准确率66%～84%。而宫颈锥切术能切除宫颈管组织并能提供大块的组织进行连续病理学检查,克服了宫颈点状活检的缺点,减少误诊、误治。本文资料显示宫颈点状活检病理诊断符合率79.7%(55/69),LEEP术宫颈锥切后病理升级为20.3%(14/69),且3例为宫颈浸润癌。本文如果仅根据阴道镜宫颈多点活检的结果直接行全子宫切除术,而不行LEEP术宫颈锥切,则会有4.35%(3/69)的早期宫颈癌失去最佳手术的时机,并因手术不彻底被迫辅以术后放化疗,增加患者痛苦及经济压力。因此,对于宫颈活检为CINⅡ及以上的患者,行LEEP术宫颈锥切进一步明确浸润的范围和深度是非常必要的,避免治疗错误的发生,同时为下一步治疗提供组织学依据。

3.2 LEEP术宫颈锥切在宫颈病变中的治疗地位

随着CIN患者的增多和宫颈癌患者的年轻化,对 CIN诊治统一规范管理是至关重要的。2001年9月美国阴道镜检查与子宫颈病理学协会(ASCCP)统一规范强调CIN的诊断需经组织学活检确诊,治疗管理依据分级的原则:CIN Ⅰ活检后可做不治疗的随访,间隔12个月的随访是可接受的。CIN Ⅱ、CIN Ⅲ的治疗强调用可保留组织学标本的宫颈锥切术,包括LEEP、激光锥切与冷刀锥切[8],其基本治疗原则是尽可能切除病灶而又最大限度地减少对年轻患者将来生殖功能的影响。因此,应充分遵从循证医学的原则,选择恰当的方法治疗不同级别的ClN,避免治疗过度或不足。据统计,锥切术后第1年的复发率最高,70%的复发出现在术后的两年内。复发能持续至术后的5年,5年后复发率较低。复发的高危因素可能与年龄、CIN级别、病变累及范围、锥切缘是否受累、免疫状态、术后标本检查仔细与否和HPV持续感染等有关。复发或持续性CIN病变常发生在宫颈管内。Reich等[9]报道4 417例宫颈原位癌经边缘阴性的宫颈锥切术,长期随访5～30年,结果0.35%在术后中位随访时间107个月再发CIN Ⅱ～Ⅲ,99.65%随访平均18年无CIN Ⅱ～Ⅲ复发,因此认为边缘阴性的宫颈锥切术是治疗CINⅢ足够的方法。本文统计63例切缘阴性仅行LEEP术宫颈锥切的患者,术后随访3～20个月无复发。

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[9] Reich O,PickelH,Lahoun M,etal.Cervical intraepithelialneoplasiaⅢ:long-term outcome after cold-knife conization with clear margins[J].obstet Gyneeol,2001,97(3):428.