脂肪肝证治体会

柯美华

(浙江省桐庐县中医院中医内科,浙江桐庐 311500)

近年来脂肪肝、高脂血症在发病之初,很少有自觉症状,多是体检时才发现。不过,也有头晕头重、困倦乏力、四肢酸软,或胸闷脘痞、纳呆腹胀,小便短少、大便时结时溏,或胁肋胀滞隐痛、口苦口糊、心烦易怒、夜不安寐等症。

1 发病特点

特点有三:①城市多于农村,安逸享乐之人多于辛苦劳作之人,中青年多于衰迈老人;②大多无明显症状,似虚而非虚,似病而非病。③脂肪肝、高血脂、高血糖、高血压四者常并发。

2 病因病机

饮食不节,起居失常,高梁厚味,辛辣炙烤,野味海鲜,饱食终日。《内经》云:“饮食自倍,肠胃乃伤”。清代名医王孟英《潜斋医话》中云:“饥饱劳逸,皆能致病,尔饱暖二字尤为酿病之原”。

七情内伤,情志郁勃,曲运神机劳伤乎心,谋略操持,劳伤乎肝,忧思郁结,劳伤于脾。土为万物之母,气血生化之源,脾胃又为中运之轴,脾为之使,胃为之市。中宫一伤,则胃不能腐熟水谷,脾不能运化水湿。加之肝气抑郁,血行不畅,三焦升降失常,日久聚湿、伏热、生痰、积饮。湿与热合,如油入面,肝郁气滞,形成血瘀,以致变证百出。

活动量减少,气机运化不畅,致脾运不健、痰湿逗留,变生他症。

3 分证论治

湿阻气滞。症见形体较丰,面白肌柔,面披油垢,头昏头重,胸闷脘痞,腹胀纳呆,口粘发糊,脉濡滑而缓,苔白腻。治宜芬香化浊,分利阴阳。药用藿香梗6g,苏梗 6g,半夏 9g,茯苓 15g,茯苓皮 15g,杏仁 9g,白蔻仁 2.5g,生薏苡仁 18g,厚朴 2.5g,大腹皮 9g,枳实炭2.5g,姜竹茹 9g,泽泻 9g,滑石 15g(包),通草 2.5g。寒重湿胜者酌加淡附片 2g。脾气虚者可在湿化之后用健脾利湿之方收功。

湿热交蕴。症见形体丰腴,面披黑油,甚或两颧带赤,头重如蒙,胸闷脘痞,内热心烦,胁肋胀满,小溲微黄,腑行不畅,脉弦滑带数大,舌边尖红绛起刺苔黄腻或黄厚。女子月经提前、血色鲜红,平时带下黄白相兼,其气臭秽。治宜清化湿热,导浊下行。药用大豆卷15g,栀子 9g,半夏 9g,黄芩 6g,黄连 2.5g,厚朴 2.5g,大腹皮 9g,碧玉散 15g(包),甘露消毒丹 15g(包),绿豆衣 6g,炒川楝子 8g,延胡索 5g,清宁丸 1包。根据湿重或热重酌情加减药味或药量。

痰饮内恋。症见形体丰腴,面白明亮有油光,胸闷脘痞,胁肋胀滞,全身轻度浮肿,下肢尤甚,小便短小,大便溏薄,脉沉弦关滑,苔白腻。治宜温药和之。药用桂枝 2g,炒苍术 9g,炒白术 9g,茯苓 18g,茯苓皮 18g,生薏苡仁 24g,炙甘草 2.5g,厚朴 2.5g,大腹皮 9g,砂仁2.5g(冲),泽泻 12g,冬瓜子 15g,指迷茯苓丸 15g(包),地骷髅15g。

肝郁血瘀。症见形瘦色苍,面色青黑而黄,目眶黧黯,头昏神疲乏力,右胁隐痛作胀,痛有定处,痛如针刺,常欲太息,梦多纷纭,脉虚细弦左关带涩、右关偏软,舌边有瘀斑瘀点,环唇色暗。治宜开郁调肝,去旧布新。药用柴胡 5g,炒赤芍 9g,炒白芍 9g,当归 9g,郁金 12g,半夏 6g,白茯苓 9g,炒川楝子 8g,延胡索 5g,炒九香虫 6g,炙蜣螂虫 5g,炙鳖甲 15g,牡蛎 15g,大黄蛰虫丸 1粒。

4 病案举例

姚某,女,32岁,2007年 8月 17日就诊。身重体倦,全身轻度浮肿,月事行而不多,平素带下绵绵,乳中有结块。肝功能异常,B超显示脂肪肝,血脂、血糖指标均偏高。形体丰肥,面白肌柔,脉濡缓滑,苔黄白粘腻。为脾虚失运,湿热恋中,阳失宣通。拟运脾化湿,泄热导浊法。药用潞党参炭 15g,黄芪 15g,炒防风 2.5g,桂枝 1.5g,炒苍术 9g,炒白术 9g,茯苓 12g,茯苓皮 12g,生薏苡仁 24g,炙甘草 2.5g,甘露消毒丸 15g(包),蚕沙15g(包),地骷髅 15g。前后服 20剂,复查肝功能正常,血脂、血糖指标也正常,症状完全消失。

叶某,男,39岁,2007年 7月 19日就诊。全身乏力,双下肢酸楚,肝功能失常,已在某医院住院治疗 3个月余,肝功能降而复升,血脂、血糖指标均高,形体较丰,面有黑油,舌尖边绛、苔黄腻而厚,脉沉滑数。乃湿热内恋,三焦升降失常。拟分利阴阳,清化湿热法。药用大豆卷 18g,黑山栀 9g,半夏 6g,连皮茯苓 18g,碧玉散 15g(包),甘露消毒丸 15g(包),厚朴 2.5g,大腹皮 9g,杏仁 9g,白蔻仁 2.5g(冲),生薏苡仁 18g,白通草 2.5g,地骷髅 15g。加减服 30剂,肝功能正常,血脂、血糖指标亦正常,面之黑油大退,续用益气养阴、清化降浊之药收功。