重度颅脑外伤患者气管切开的护理

陆殿霞

(江苏省扬州洪泉医院神经外科,江苏江都,225200)

重度颅脑外伤患者多伴有昏迷、舌后坠,咳嗽反射减弱或消失等症状。气管切开患者感染出现时间高峰在气管切开后第3天和第7天,预防重在做好呼吸道管理,防止交叉感染,保持室内环境的整洁,加强营养支持等[1]。现将37例重度颅脑外伤患者气管切开术后的护理体会总结如下。

1 临床资料

2007年1月～2009年1月,本科共收治重度颅脑外伤患者37例,其中男27例,女10例;年龄7～75岁。GCS评分3～5分12例,6～8分25例;留管时间1 d～5个月,平均27.7 d。

结果:3例患者因原发病危重抢救无效死亡,15例好转出院,13例治愈出院,6例放弃治疗自动出院。

2 护理措施

2.1 环境管理

保持室内空气新鲜,定时通风,保持室温20～22℃,湿度60%～70%,用500 mg/L爱尔施消毒液抹布擦拭床单位2次/d,消毒液拖地3次/d,晚夜间地面洒水3次,循环风紫外线消毒3次/d,限制探视和陪护,减少人员流动,有上呼吸道感染者谢绝入内。

2.2 气管切开导管的固定

将棉布系带折成双份,3/4穿行于止血带中,分别系于导管两侧,在颈部左侧或右侧打一死结,每周一、四更换,松紧度要适宜,以能伸入一小指为宜,注意不要打活结,以免自行松开[2]。其松紧度经常检查并随时调整,使用止血带避免过紧导致颈部皮肤组织的损伤,使用双层系带避免过松以防套管滑脱。

2.3 加强气道湿化

肺部感染随气道湿化程度的降低而升高[3],所以湿化气道是预防肺部感染的重要措施。

痰液粘稠度的分度[4]:Ⅰ度(稀痰),痰如米汤或白色泡沫状,吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留,提示气管滴药过量,要适当减少滴药量和次数;Ⅱ度(中度粘痰),痰的外观较Ⅰ度粘稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留,但易被水冲洗干净,提示气道湿化不足,要适当增加滴药量和次数;Ⅲ度(重度粘痰),痰液外观明显粘稠,呈黄色并伴有血痂。吸痰时,吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞留有大量痰液,且不易用水冲洗干净。提示气道湿化严重不足,要加大滴药量和次数。

气道湿化的方法:临床工作中,常用气道湿化的方法有3种:①气道内持续泵入:湿化液采用生理盐水100 mL,加α-糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦、庆大霉素或痰培养敏感抗生素预防继发感染。用注射泵泵入,4～6 mL/h,最多不超过10 mL/h;②气道内间断滴入法:湿化液同上,根据痰液粘稠度用100 mL或250 mL的生理盐水瓶,接输液器,末端接“8”号一次性硅胶吸痰管,放入并固定气管导管口内,每2 h滴入,成人2～10 mL/次,小儿0.5～2 mL/次。引发患者主动咳嗽排痰的气道冲洗法能很好地控制呼吸道感染,但必须注意防止因一次性气道滴入药量大,引起患者产生刺激性咳嗽、憋气、心率增快、血氧饱和度下降,血压升高等并发症的发生;③超声雾化吸入:用生理盐水20 mL加α-糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素8万U,地塞米松5 mg,配成雾化液,从气管套管口给予超声雾化吸入,6～8 h 1次,15～20 min/次。雾化法因雾粒较小,深吸气时能到达细支气管,有效地抑制下呼吸道细菌的繁殖,并通过气管内粘液—纤毛运载排除体外[5]。超声雾化吸入的同时应给氧,并注意保持雾化器喷嘴距人工气道6～10 cm,以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息[6]。

判断湿化效果的标准:湿化满意:分泌物较稀薄,可顺利通过吸引管,没有结痂,呼吸道通畅;湿化不足:分泌物粘稠,吸引困难,可有突然的呼吸困难,紫绀加重;湿化过度:分泌物稀薄,咳嗽频繁,需要不断的吸引。

2.4 吸痰的护理

适时吸痰[7]:以下情况均为适时吸痰指征:①患者出现咳嗽或憋气时;②床旁听到气道内有痰鸣音;③血氧饱和度(SpO2)突然下降。

吸痰管的选择:吸痰管外径不要超过人工气道内径的1/2,太粗易致缺氧以及产生吸引负压过大可造成肺内负压,而使肺泡陷闭,若过细则吸痰不畅[2]。临床上成人常采用8号或9号气管导管,可采用Fr:12(内径4.0 mm)一次性硅胶吸痰管,小儿使用6号气管导管,可采用Fr:8(内径3.0 mm)。

吸痰负压[8]:本研究发现,不同痰液粘度适宜的吸痰负压不同。其中Ⅰ度痰液负压值为13.3～16.0 kPa,Ⅱ度粘痰的负压值为24.0～26.7 kPa,Ⅲ度粘痰的负压值为33.0 kPa,这些负压范围内吸痰,患者SpO2下降幅度小,吸痰后3 min SpO2即恢复或超过吸痰前水平,亦未造成气管粘膜的损伤。

吸痰的方法:严格无菌操作,吸痰时戴无菌手套,吸痰管一次性使用,口腔、鼻腔和气道内同时吸痰时,应遵循先气道后口腔、鼻腔的原则。吸痰动作应轻柔、敏捷,将吸痰管缓缓插入内套管,插入的深度只要稍微超越气管套管末端即可,这样既能把气道刺激降到最低,又能保证气道连续通畅[9]。吸痰前后应加大流量给氧,不超过15 s/次。咳嗽反射好的患者,可给予适当的刺激,让其自行将深部痰由气管套管口喷出,然后再在气管切开口内吸净残余痰液,而避免深部抽吸。

2.5 预防感染

加强感染监控:提高医护人员的感染控制意识,严格执行手卫生,因规范洗手是有效控制医源性感染的第1道防线。资料显示,仅洗手1项就可使医院感染率下降50%[10]。

严格无菌操作:每位患者配置1辆治疗车,铺无菌盘,所有用物用消毒液擦拭1次/d。加强基础护理:①定时翻身拍背:应每隔1～2 h翻身拍背1次,或吸痰前翻身拍背。拍背方法:手掌合成杯状,大拇指紧贴其余四指,利用手掌大鱼际肌、小鱼际肌或整个手掌缘紧贴皮肤震动,利用腕关节力量,按45次/min的频率,均力拍背部,可单手拍背或双手交替,有规律地扣打胸壁,10～15 min/次,相邻2次拍背震动的部位应重叠 ,自下而上,自外向内;②重视口腔护理:口咽清洁护理,可减少分泌物淤积和微生物寄生繁殖,根据口腔PH值选用漱口液,临床常用西吡氯胺漱口液,能减少肺部感染的机会。

加强切口的管理:用0.5%碘伏气管切口换药2次/d,如痰液较多时随时更换,保持气管切口纱布的清洁干燥。

2.6 拔气管套管前后的护理

拔气管套管前,先将一次性气管套管更换为金属套管(不带气囊),24 h后无不良反应者试堵管,堵塞24 h患者无呼吸困难,无缺氧,SpO2维持在95%以上,心率、血压均平稳,咳痰有力者可拔管。拔管前清洁并消毒切口周围皮肤,拔管后用无菌纱布严密固定,咳嗽时用手压住伤口,换药1次/d,直至伤口愈合。

2.7 加强全身营养,增强抵抗力

创伤后患者处于高代谢及负氮平衡状态,故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。伤后3～5 d插胃管鼻饲,按鼻饲常规护理,一旦患者咳嗽和吞咽反射恢复,拔除胃管,经口进食。

[1] 居玲萍.颅脑损伤气管切开患者气道内移位细菌定值的预防及护理[J].护理研究,2005,2A:243.

[2] 王保国.实用呼吸机治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:197.

[3] 王慕荻.儿科学[M].第5版.北京:人民出版社,2000:76.

[4] 姜超美,白淑玲,王 辰.人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义[J].中华护理杂志,1994,29(7):434.

[5] 洪珍兰,郭锦丽.颅脑损伤气管切开术后两种气道湿化方法疗效观察[J].解放军护理杂志,2003,20(11):8.

[6] 赵云清.气道湿化在气管切开护理中的应用[J].湖南中医药导报,2004,10(1):33.

[7] 张兰芳,朱秀华,张 玲.适时吸痰对机械通气相关肺炎的影响[J].护理学杂志,2005,20(6):12.

[8] 沈梅芳,张海英.脑外伤患者气管切开后不同粘稠度痰液适宜吸痰负压的临床研究[J].中华护理杂志,2009,44(8):694.

[9] 丁艳梅,王喜庆.76例重症颅脑损伤患者气管切开的护理体会[J].实用医技杂志,2003,10(3):242.

[10] 卞文霞.36例呼吸机相关性肺炎病因分析及护理对策[J].实用临床医药杂志,2006,2(1):16.