起搏器植入术临床分析及护理策略

李晓彤

(扬州大学临床医学院介入中心,江苏扬州,225001)

本文报道对起搏器植入术患者的护理策略。

1 临床资料

2006年7月至2009年7月,本中心新安置起搏器患者310例,全部病例均符合安置起搏器指南。其中单腔188例,双腔105例,三腔7例,单腔+心脏转复除颤器(ICD)6例,双腔+ICD 2例,三腔+ICD 2例。共置电极435根,其中单极102根,双极333根,又分为被动电极 410根,主动电极25根。电极置入途径:头静脉84根,锁骨下静脉264根,腋静脉87根。

本组共发生气胸3例,肺压缩范围不大均自行吸收好转;误穿锁骨下动脉4例,经加压止血后改用头静脉或锁骨下静脉获得成功;有2例右室心尖部翼状电极脱位,经再次调整后未再发生脱位;有1例因心肌病变,心脏扩大,肌小梁平坦造成电极脱位。2例安置房室全能型(DDD)起搏器患者自身心律由窦性转为阵发性房颤,致起搏周期不等长,出现心悸等不适症状,将起搏器程控为VVI工作方式后症状缓解。3例起搏器介导性心动过速,通过降低起搏频率,并开启起搏器滞后功能,患者的症状和体征逐渐消失,心功能恢复正常。

2 护理策略

2.1 掌握不同穿刺途径观察要点

医师根据患者情况选择不同的穿刺途径,护士随机应变,了解各自的优缺点、可能的并发症,做到心中有数,备好相关用物。头静脉对于高龄老人合并肺气肿、心功能不全、不能平卧的患者可以优先考虑。经头静脉送入电极的主要问题是切开费时、增加创伤、影响手臂活动,少数患者该静脉细小或走行异常致置管困难。采用直接锁骨下静脉穿刺送入电极,简单而快捷。与之有关的并发症有气胸、血气胸、误穿锁骨下动脉、臂丛神经及胸导管的损伤。护士穿刺前为患者去枕,嘱其头转向对侧,术中密切观察患者的症状、体征,倾听主诉,遇有异常及时报告术者,以便及时处理。近年来有关锁骨下静脉途径导入电极受阻或失败,并发症及“锁骨挤压综合征”的临床报告增多,腋静脉穿刺是解决“锁骨挤压综合征”的有效方法,越来越受到电生理医生的关注[1]。护士应了解腋静脉的穿刺方法及可能的并发症。方法:在锁骨内2/3与外1/3交点下方4～5 cm处,向胸锁乳突肌下端外侧缘方向与皮肤成30～45°角之间可刺入腑静脉[2]。并发症为误穿腋动脉,但此处无骨性组织遮挡,容易压迫止血,特别适用于血管脆性较大的老年人。

2.2 充分理解单极和双极电极功能

双极与单极相比,抗干扰能力强,发生神经肌肉刺激并发症很低,与ICD兼容。此外,有的起搏器必须使用双极,如具有自动阈值管理功能的起搏器及某些频率适应性起搏功能等。另外,双极可以程控为单极,而单极则不可能变为双极。因此护士术前应与术者确认使用单极还是双极,在拆封电极时再次检查包装盒上的指示标识,以免差错。一旦出错将造成起搏器部分功能失去意义,一方面是患者置入高档昂贵的起搏器,可能得到的是低档便宜的起搏器治疗,另一方面导致治疗效果不理想,还增加起搏器相关并发症。对此护士应引起足够的重视,加强工作责任心。由于本中心实行2人核对,从未发生差错。

2.3 认识被动和主动电极的意义

被动固定电极,主要靠头部翼状电极固定于右室心尖部,脱位率高。右室心尖部起搏改变正常心肌收缩顺序从而导致心脏组织及电学重塑,不仅左右心室不能同步收缩,而且心室自身收缩运动也不协调,心脏收缩功能下降,严重影响心功能,患者出现所谓的起搏器综合征,二尖瓣大量返流,心房纤颤,甚至心力衰竭。随着对此不良反应的逐步认识,医师们开始寻找合适的右室起搏部位。主要研究集中于右心室流出道间隔部。采用主动螺旋电极固定在右心室流出道间隔部,尽可能地维持双心室的正常激动顺序和双心室的同步性,对血流动力学影响较小,起搏更接近生理起搏[3]。但螺旋电极固定困难,应用于临床刚起步,手术时间相对较长,因此护士术前应与患者充分沟通,让其有充分的思想准备,术中有选择性讲解手术的进展情况,使患者放心、安心。提醒医生放置前在体外顺时针方向转连接器10～16圈(各厂家不同),并逆时针方向旋回,以了解并记住能旋出电极头前端弹簧的确切圈数,保证固定电极时能充分旋入心肌,增加牢固性。另外螺旋电极植入后因局部心肌有损伤,即刻的起搏阈值可能高于翼状电极,隔10～15 min再行测试,阈值往往下降,参数满意。螺旋电极的优点是脱位率低,起搏参数质量稳定,术后不需要严格卧床,电极慢性废用后拔除相对容易。

2.4 加强心电图识别

①右心尖部起搏QRS波宽大,呈左束支阻滞图形,起搏电轴左偏;②右室流出道间隔部起搏Ⅰ导联QRS波形多变,但波幅均较低,AVL导联QRS波主要呈QS形且波幅较高,QRSⅠ/QRSAVL<1,QRS可增宽,起搏电轴不偏;③三腔起搏器置入后左右心室同步起搏,心电图显示原先的左束支阻滞图形变成正常化的QRS波形。护士应密切观察 P波、QRS波形、振幅、时间及电轴情况,并及时记录,以便判断电极位置。当心电图没有心房起搏信号时(窦性心律<起搏心率),说明心房不感知,提示心房电极脱位;当心室起搏时心电图呈现完全性左束支阻滞图形,说明左室未与右室同步起搏,提示冠状窦内电极脱位;当心电图呈现完全性右束支姐滞图形,说明右室电极脱位。

2.5 指导早期活动

杨俊娟报告[4]上肢血栓栓塞发生率14.9%,有症状的患者占31.1%,出现时间于术后3 d～1年,表现为不同程度的上肢肿胀、疼痛、肤色变深,有的患者活动受损。曾桂兰[5]等报告显示早期下床活动并未导致电极脱位率增加。结合2者的研究,作者采取的措施是使用主动电极的患者次日即下床活动,使用被动电极的患者卧床3d,分阶段活动,术后第1天每隔2～4 h术侧肘关节被动活动,松拳、握拳10～15次,第2天半卧位与左侧卧位交替,腰部垫长枕,每隔2～4 h术侧肘关节、指关节活动10～15次,第3天端坐位,术侧肢体可拿报、进食、洗漱,但避免外展、上举的动作。通过实践证明,行之有效的早期活动方案,既可明显减少长期卧床及肢体制动导致的腰背痛、消化功能不良、尿潴留、便秘、血栓或栓塞等并发症,又可防止盲目活动而致电极脱位。对于这类特殊患者可适当延长时间。

2.6 随访及程控

起搏器随访及程控是确保起搏器治疗最优化所不可忽视的重要任务。因为现代高档数字化起搏器的许多智能化功能都需要在术后根据患者的具体病情开启、调整及优化。另一方面,起搏器出厂时设置的输出能量都很高,术后一段时间必须根据起搏阈值及时降低输出能量或开启自动能量输出功能。通过随访除了测试起搏功能,开启并调节各参数使之最佳外,还可及时发现及处理起搏器相关并发症,发现心律失常及心律失常类型、持续时间、评价起搏器治疗效果、生活质量、心功能及症状的改善情况[6-7]。随访中发现2例安置VVI起搏器患者出现进行性加重的头晕、乏力、晕厥、下肢水肿等症状和体征,心电图示VVI起搏心律均伴有室房逆传,R-P间期0.20 s,诊断患者为起搏器综合征。随访时间为出院后6个月内每1～3个月1次,情况稳定后每6个月1次,接近起搏器使用年限时应缩短时间,电池耗竭前及时更换起搏器。

[1]王 龙.腋静脉穿刺术[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(3):271.

[2]冀红云.腋静脉置管的临床体会[J].基层医学论坛,2008,12(11):1024.

[3]史玉露,丁 坤,孙春启,等.右心室流出道间隔部螺旋电极起博对血流动力学的影响[J].淮海医药,2009,27(3):193.

[4]杨俊娟,丁燕生,周 菁,等.心脏永久起搏器置入术后上肢深静脉血栓发生率及治疗经验[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(5):412.

[5]曾桂英,林 丰.早期活动对起搏电极脱位的影响观察[J].护士进修杂志,2007,22(19):1822.

[6]张利娟,李 艳,郑 治,等.动态心电图在心脏起搏器患者随访中的价值[J].中国临床保健杂志,2008,11(5):531.

[7]刘 燕,郝应禄,李晓霞,等.250例永久心脏起搏器置入术后并发症及处理[J].昆明医学院学报,2008,29(2):109.