左半结肠癌伴急性梗阻急诊一期手术治疗临床观察

唐钟灵,何学彦,杨先志

(遵义医院,贵州遵义 563000)

随着围手术期监护的进步,麻醉技术的改进及强有力抗生素的应用以及一期手术的明显优势,一期手术治疗逐渐被越来越多的外科医生接受。1995年 1月 ～2010年 2月,我们对 47例左半结肠癌伴急性肠梗阻患者行急诊一期手术治疗,效果较好。现报告如下。

临床资料:本组男 28例、女 19例,年龄 15～75岁、平均57岁。47例均为左半结肠癌伴急性肠梗阻,均行急诊手术治疗。肿瘤分布:结肠脾曲 13例,降结肠 15例,乙状结肠 17例,直肠癌 2例。肿瘤分期:Dukes B期 18例,Dukes C期 25例,Dukes D期 4例。肿瘤病理:高分化腺癌 25例,中分化腺癌 12例,低分化腺癌 5例,黏液腺癌 4例,印戒细胞癌 1例。

手术方法:本组均在保守治疗病情无缓解或进行性加重的情况下行急诊手术。术前胃肠减压,适当的肠道准备,纠正贫血、低蛋白血症及酸碱平衡或水电解质紊乱,全麻下剖腹探查,明确病变部位,确定行一期切除吻合术后,离断拟切除肠管系膜及血管,对梗阻近侧肠管做游离,在病灶近端 5～10 cm处上两把肠钳,钳间离断,一期肿瘤切除后,将近端开放肠管提出腹壁切口外置入无菌塑料袋内或近侧肠管插入一直径 2～3cm的塑料管丝线固定,肠腔减压,肠内容物经塑料管排入容器内,排空结肠内容物。经阑尾切除端插入F16～18导尿管,荷包缝合。用生理盐水 500 ml+0.5%甲硝唑 200 ml+庆大霉素 8万U持续顺行性结肠灌洗法冲洗清亮,总冲洗量 6～8 L。术者及助手更换手术衣和手套,两断端用 1‰的新洁尔灭消毒,如肠管断端水肿明显,术中输白蛋白和胶体、速尿利尿,用高渗盐水湿敷。行近远端肠管端端吻合,若吻合口肠管的管径相差太大可行端侧吻合。吻合完成后,拔出灌洗尿管,关闭阑尾残端。吻合口附近置胶管引流,大量生理盐水冲洗腹腔,5-Fu 1 000 mg加蒸馏水1 000 ml腹腔浸泡。并由肛门插入肛管,协助术后肠腔减压。术后应用氢化可的松 50～100mg/d或地塞米松 10 mg/d,共3 d。术后保持引流管通畅,胃肠减压管在肛门排气后拔除。联合应用有效抗生素,纠正水电解质失衡,加强营养支持,及时扩肛,术后 2周拔除吻合口旁引流管。

结果:经术前和术中评估,30例选择性实施了肿瘤一期切除,梗阻段结肠术中灌洗和一期吻合。2例一期切除后近、远端结肠造口,3例一期切除后近端造口、远端直肠封闭,1例行Miles术。4例因肿瘤不能切除、5例因肿瘤转移和种植、2例因腹腔感染严重而只做了结肠造瘘。30例行肿瘤切除、肠道灌洗、一期肠吻合患者中,无手术死亡,吻合口漏 1例(3.3%),经腹腔引流管引流,生长抑素治疗,营养支持,于术后 22d自行愈合。术后粘连性肠梗阻 3例(10%),均经保守治疗治愈。术后伤口感染 3例(10%),经局部引流换药,抗生素治疗后于术后3周左右愈合。

讨论:左半结肠癌伴急性梗阻临床上常见,为闭襻性大肠梗阻,如不及时治疗必然导致结肠坏死穿孔。分期手术被认为是避免吻合口漏等并发症的安全步骤,一直被外科医生袭用。但是此法有很多弊端:肿瘤切除明显低于一期切除率,增加患者的痛苦和经济负担,拖延术后的综合治疗,分期手术的首次手术有造成肿瘤扩散和转移的危险,有可能失去根治机会,影响患者的生存率。近年来随着基础研究的发展,人们对结肠吻合口的愈合提出了新的观点,认为肠腔内容物对肠黏膜上皮有重要营养作用,加之围手术期监护、麻醉和手术技术的改进以及有效的抗生素和各种支持措施的加强,一期切除吻合术从理论上讲是可行。本组 47例中一期切除吻合术 30例,无手术死亡,均痊愈出院,仅 1例(3.3%)发生吻合口漏,故我们认为,一期切除吻合术在左半结肠癌急性梗阻中的应用是安全可行的。

为了确保手术安全,减少并发症发生,术中应注意以下几点:①彻底近端结肠减压和灌洗,切口的保护,吻合口两端应无张力和具有良好的血供,达到吻合口近空、口松、远通是保证一期吻合成功的关键。②术中注意动作轻柔,减少对肠管挤压,手术完毕将肠管排列整理,应用防止肠粘连制剂。③吻合口旁和腹腔放置引流管,引流管要放置过危险期。肛管减压,术后扩肛,使肛门括约肌松弛,避免肠腔内高压,影响吻合口愈合。④术后加强营养支持治疗,短期适量使用激素,应用抗生素防治感染。另外,一期切除吻合术只适用于梗阻时间短、肠壁血运良好、术中肠道灌洗满意、能进行根治性切除者,对全身情况较差,有严重贫血、低蛋白血症或心肺等重要脏器合并症,肠壁水肿明显者,则最好行一期切除后近、远端结肠造口。