940 nm激光腔内治疗下肢静脉曲张530例

顾京红,伍 波,郭伯敏

(同济大学研究生院,上海,200232)

下肢静脉曲张是最常见慢性疾病之一,几乎和糖尿病的发病率接近,约为2%。下肢静脉曲张主要病因为原发性瓣膜功能不全(约占83%)和深静脉血栓后遗症(约占7%)。传统手术—大隐静脉高位结扎和抽脱术创伤较大,术后瘢痕众多,影响美观,住院时间较长。近年来开展了多种微创手术治疗曲张的静脉 ,主要有EVLT、TriVex、射频治疗、冷冻治疗、Kneipp水疗、红外线凝固治疗等。其中腔内激光治疗大隐静脉因操作简单,美容效果好,并发症少,成为微创静脉治疗最具代表性的手术方式[1]。本院2003年10月～2009年1月采用德国940 nm红外激光治疗下肢静脉曲张,共有530例患者,随访9～60个月,短期和长期随访的结果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者530例,男性260例,女性270例,年龄28～76岁,平均55.3岁,病程 2～27年,平均7年。共725侧肢体,左下肢216条,右下肢117条,双下肢196例。其中包括其他手术复发者,有36条下肢有浅静脉手术史,15条下肢有硬化剂治疗史。

1.2 临床表现

患者均行下肢深静脉彩色超声检查,提示深静脉主干通畅,以排除下肢深静脉血栓或下肢静脉畸形。所有治疗的下肢有不同程度的静脉曲张和伴发症状体征,按国际静脉联盟临床分级(CEAP分级)[2]:其中静脉曲张伴下肢酸胀乏力者(C0～C2)238条(45.0%);静脉 曲张同时有下肢水肿者(C3)143条(27%);伴有肢体皮肤改变,如色素沉着、湿疹或脂质硬皮症者(C4)106条,(20%);合并已愈合溃疡(C5)27条(5.0%);曲张伴有活动溃疡(C6)16条(3.0%),溃疡均位于内踝上方,有L处溃疡者13条,2处3条,溃疡直径0.5～3 cm。大隐静脉及其分支曲张者480侧肢体,小隐静脉分支曲张者18例,同时具有以上2者32侧肢体。

1.3 治疗方式

麻醉根据患者病情不同,选择:局麻、硬膜外麻醉和腰麻3种。有398例(75%)患者硬膜外麻醉或腰麻。这些患者静脉曲张范围广泛,除了多处大隐静脉分支病变,小隐静脉分支也迂曲扩张,特别局部形成静脉瘤和静脉团者,采用硬膜外或腰麻较合适。本组132例(25%)患者局麻下完成手术。静脉曲张程度轻、或年龄大,不适合腰麻、硬膜外麻醉者,局麻下均能完成手术;操作前10 min,静脉滴注杜冷丁50 mg或芬太尼50 μ g,患者术中局部有轻微不适,术后能立即恢复行动和饮食。

具体治疗步骤:常规消毒铺巾,于患肢内踝或曲张主干静脉上,以18 G套管针穿刺,撤出内芯,插入直径0.035寸超滑导丝(180 cm),导入直头造影导管(美国),撤出导丝,置换600 μ m 激光光纤。个别穿刺不顺利者,可经皮肤小切口,分离大隐静脉,近端结扎,远端切开,插入导管,置换光纤。连接940 nm Dornier激光仪,根据从静脉腔内透射到皮肤上的闪烁指示红光点,将600μ m光导纤维推送至腹股沟韧带下2 cm处,将导管后退5 cm。在激光闭合前,于大隐静脉及分支皮下注入膨胀局麻配方药剂注入 6～10 mL(成分:420 mL生理盐水,60 mL利多卡因,20 mL碳酸氢钠)。打开激光仪,设定发射功率为18～20周,连续脉冲,以0.5～1 cm/s速度同时缓慢回抽光导纤维和导管;助手双手加压按住治疗过的静脉,使静脉壁收缩闭合。对于小腿的曲张静脉,功率降为8～15周。小腿的多支曲张静脉,采用多点穿刺方法,经18 G套管针,刺入术前标记的曲张静脉内,引入光纤,以功率10周连续脉冲,边脉冲边退出,分次完成曲张分支治疗。合并溃疡者沿溃疡外周套管针穿刺激光灼烧 ,然后行溃疡清创、碘伏纱布包扎。

1.4 术后处理

术毕患肢用弹力绷带加压包扎24 h。局麻者可即刻下床活动和饮食,腰麻、硬膜外麻醉患者术后六小时恢复正常活动。1 d后解开弹力绷带,观察术后下肢变化,随后换穿循序减压弹力袜2周。术后患者常规不使用抗生素(C6期患者除外),肠溶阿司匹林抗凝;部分患者疼痛,服用芬必得止痛。

1.5 术后随访

术后2周及1个月分别彩超观察术后静脉腔内血流再通情况。以后每6个月超声检查和临床体检随访有无静脉曲张复发及疼痛、麻木、灼伤等并发症情况,以及持续时间。

2 结 果

所有患者中,经18 G套管针穿刺,完成激光大隐静脉闭合者,有371例(70%);104例(19.7%)需要做皮肤切口寻找导管置入点。55例(10.3%)患者因为静脉过于迂曲,需增加到3个以上切口完成操作。

术后疗效满意。曲张静脉消失,下肢酸胀沉重感觉明显改善。随访时间超过3月患者,色素沉着不同程度减轻,皮肤颜色逐渐变淡。皮肤瘙痒感觉,术后逐渐消失。16例术前下肢溃疡患者,13例7～10 d愈合,3例术后11～16 d愈合。

患者均手术当日下床行走者,术后3d出院者493例(93.4%)。超过 7 d出院者 28例,其中等待溃疡伤口愈合者4例;因皮肤轻度烫伤延长住院者2例,均为于术后1周内出院。本组住院时间2～16,平均3.92 d,统计以往本科传统手术资料,术后住院时间5～25 d,平均8.97 d,缩短5.05 d。

大多数患者术中不适轻微。手术后371例(69.7%)有局部压痛。需服用芬必得等止痛药患者77例(14.5%),服用5～7 d。371例(69.7%)患者术后3～6个月内自觉行走时皮下条索状牵拉感明显,这种不适多于半年后消失。153例(28.9%)患者局部操作区域出现皮下淤斑、青紫,2～3周内逐渐消失;皮下轻度水肿者271例(40.8%),2周内消退。术后患肢轻微皮肤烫伤者21例(3.9%);35例(6.6%)有下肢内踝或胫前皮肤感觉麻木。

术后下肢感染者3例,均为伴有下肢活动性溃疡(C6),给与青霉素800万U/d,连续5 d并加强伤口局部换药处理均治愈。

随访时间为术后2～60个月。彩超复查显示30例出现曲张静脉再通,复发率5.7%。其中16例表面静脉曲张,再次行穿刺激光治疗。14例无明显症状者,但超声发现大隐静脉主干出现再通,随诊6个月后无明显改善,可在超声配合下再行激光治疗,均获成功。未出现下肢深静脉血栓形成及肺栓塞病例。

3 讨 论

随年龄增长,大隐静脉曲张发病率逐渐提高,50岁上美国人约有25%的女性和15%的男性患病[3]。静脉病理生理学发现手术干预能阻断患者由静脉曲张到下肢皮肤出现逐渐营养障碍(发生反复感染、甚至溃疡)的发展进程,是治疗该疾病的有效手段,这是高位结扎和剥脱大隐静脉的理论依据。但是患者往往因术后恢复时间长、患肢瘢痕多,术后下肢感染,血肿形成和神经损伤等并发症而放弃手术治疗。近几年,不断涌现微创新技术用于治疗下肢静脉曲张,如射频、冷冻和红外线等,但EVLT应用最为广泛和发展迅速[4]。EVLT治疗操作简单,通过 600 μ m细光纤,通过常规的穿刺导管就能顺利导入大隐静脉和细小分支,治疗时安全、快速、疗效好而且不影响美观。其他微创方法,治疗大隐静脉主干较顺利,但对迂曲的静脉分支因置入导管困难,治疗较为棘手。因距离浅表皮肤较近,对静脉小分支治疗,术后并发症较高。

EVLT治疗的原理是激光导致血液沸腾产生气泡,蒸汽气泡导致内皮细胞和内膜广泛的间接热损伤,诱导静脉全程血栓形成,最终导致静脉闭锁,而血液又是产生蒸汽气泡的重要条件,气泡的大小与激光的能量成正比。ProebstLe等观察到在激光光纤头正对的静脉壁上有全层穿孔,这进一步形成引起大隐静脉阻塞。此后闭塞的静脉逐渐纤维化和被吸收[5]。EVLT治疗的成功率以手术后静脉主干再通率衡量,国外文献报道EVLT治疗再通率5%～7%。本组530例患者,随访2～60个月,复发率5.7%。按不同的静脉将复发分为2种,浅表的屈曲静脉分支和主干静脉再通。浅表的静脉复发,主要是:①由于静脉分支和浅表众多静脉还有深部交通支相连,特别是后者直立产生压力大,如激光凝闭不确切,易出现复发。②静脉分支过于迂曲,1次穿刺无法闭合分支时,应选择多点治疗。③术后没有穿戴弹力袜或加压包扎的时间短,浅表静脉未受到压迫,血栓形成不彻底,造成再通。大隐静脉主干行走于大腿部位位置较深,距离皮肤1～2.5 cm,一般直径4～12 mm。主干距离深静脉汇合点越近静脉血流量越大,血流速度更快,如果没有足够的能量作用于静脉内壁,无法破坏静脉内膜,形成血栓,引起静脉闭锁。分析本组静脉主干复发者为14例,超声检查发现大隐静脉汇入股静脉处的直径均超过10 mm。作者的经验是:①术前超声检查时,标记隐股静脉交汇在皮肤的透射点,在激光凝闭的最初20 cm内,压迫该处,降低甚至阻断血流,减少蒸汽气泡(能量)流失。而且光纤头部进行压迫,使得静脉壁更靠近光纤,容易闭合静脉。②在大腿部主干静脉激光治疗时,适当提高能量至18～20 w,更易闭合主干静脉,且不会增加并发症。经过腔内激光治疗后,静脉曲张复发或再通的按静脉深浅采用不同的策略。浅表的小静脉复发,只需局麻条件下,多点穿刺,凝闭治疗即可;发现大隐静脉主干再通,无需在皮肤上做切口结扎血管,可在超声定位穿刺,置套管针针和光纤,并实时观察治疗的过程。本组14例主干静脉再通的治疗,均可在局麻下操作,获得成功,随访的效果良好,复发未再出现。

手术皮肤烫伤和足踝区麻木是EVLT最常见的并发症,本组统计分别为3.9%和6.6%。作者认为这与激光热损伤有关,因为隐神经与大隐静脉主干在小腿段常常伴行,激光治疗时,其部高热传导到相邻的隐神经,造成灼伤,临床上表现为内踝围皮肤麻木感。Weiss等[6]也观察了EVLT对静脉壁的热学效应,发现治疗后的静脉直径平均收缩26%,静脉壁上均可发现多个穿孔,通过穿孔漏出的血液在血管周围形成金色洒水管样外观,对穿孔处的静脉壁切片镜下可以发现明显的碳化现象。本院开展这项技术初期,出现数例轻度烫伤和皮肤麻木患者。解决的方法有2种:①作者局部皮下注射配方药物(420 mL生理盐水,60 mL利多卡因,20 mL碳酸氢钠),不仅可以在局麻下开展手术,而且此后迅速减少皮肤灼伤。因为注射在静脉行径周围的药剂,不仅降低了治疗中的温度,而且和表面皮肤形成隔离带,避免了灼伤的发生。②降低激光的功率至8～15 w。管径越小、距离皮肤越近的静脉分支采用越小的功率。

经过长期的随访分析已经证实,腔内激光治疗费用更低、恢复更快,而且并发症更少。和以往本科传统手术统计资料对照,传统手术术后平均住院时间为8.97(5～25)d,EVLT组术后平均住院时间3.92(2～16)日,缩短5.05 d。由于微创,70%患者皮肤无切口,患者下床活动时间更短,术后不到1周就能恢复正常工作生活。

总之,ELVT充分体现了微创治疗的优势,与传统手术相比具有创伤小,术后恢复快,下床活动早,并发症少,患者痛苦小,无手术瘢痕等优点,值得临床推广应用。

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