后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水的护理体会

陈 红,高 静,郭晶平

(江苏省连云港市第一人民医院泌尿外科,江苏连云港,222002)

腹腔镜技术在我国于1992年开始被应用于外科,因其独特的优势,越来越多地应用于临床而被广大患者接受。1993年Gaur[1]等首次报道经腹膜后腹腔镜肾切除术获得成功。目前该技术日益成熟并得到广泛应用,具有径路直接,不干扰腹腔、创伤小、术中出血少、术后恢复快[2]、不影响美观、并发症少、住院时间短等特点,单纯肾切除已基本趋向行腹腔镜手术。2007年3月～2008年11月,本院采用后腹腔镜技术治疗无功能肾积水12例,效果良好,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例,男10例,女2例,年龄28～69岁,平均49岁。病因:输尿管结石9例,先天性肾盂输尿管交界处狭窄3例。静脉肾盂造影均不显影,B超示肾皮质厚薄不均,最大厚度均少于5 mm,积水量250～300 mL,对侧肾形态、功能均正常。

1.2 方法

在气管插管全身麻醉下常规3点(腋后线12肋下2 cm,腋前线肋缘下2 cm和腋中线髂棘上2 cm)建立腹膜后手术空间。积水巨大者先经腹膜穿刺抽掉大部分液体,可省去自制水囊扩张后腹腔这一步骤。充入CO2气体至 15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),进入后腹腔后,以腰大肌作为解剖参照标准,用电钩或超声刀切开肾周筋膜,分离肾周脂肪,到达肾表面,沿着肾表面逐步分离肾脏的各个面,最后汇合到肾蒂部。因肾积水使肾脏体积增大,占用空间多,在分离出部分肾表面后,选择较薄的肾皮质处刺破放水吸干,增加了操作空间,操作钳自接夹提邹缩的肾皮质便于手术操作。在肾下极和腰大肌之间找到输尿管,向远端分离,如果输尿管结石位于中上段,则游离到结石下方离断,离断处远端上2道钛夹,近端1道。肾蒂血管充分游离后,动静脉分开处理,近、远心端各上3道和1道钛夹后离断,或者动静脉一并由直线切割器处理。最后肾脏标本从腋后线的小切口取出。

1.3 结果

12例手术成功,手术时间80～150 min,平均92 min,术中出血30～120 mL,平均60 mL,手术过程顺利。患者生命体征平稳,术中未输血,术后无并发症。术后2～3 d拔出切口引流管,术后引流液为30～260 mL,平均110 mL,住院期间8～12 d,平均9.5 d。术后所有标本病理检查均与术前诊断符合。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:经腹膜后腹腔镜下肾切除术是近年开展的新技术,患者及家属普遍对其缺乏了解。很多患者因认识不足而有疑虑和恐惧心理,并担心一侧肾切除后是否影响以后生活。因此术前的心理护理尤为重要,护士应对患者及家属进行术前宣教,让其知道后腹腔镜手术的特点,耐心细致地解答患者及家属提出的问题,消除疑虑和恐惧心理以配合手术治疗,并让患者认识疾病,了解疾病的相关知识及发病机理,避免刺激,保持良好的心境,以确保手术的顺利进行。

术前准备:全面了解病史,做体格检查,完善术前检查,如血常规、凝血功能、肝肾功能、胸透、心电图等,作静脉肾盂造影,了解对侧肾脏的功能,肯定建侧肾脏功能良好。嘱吸烟者戒烟,床上练习咳嗽及大小便。常规备皮、备血,术前晚禁食水 ,术晨灌肠。术前30min肌肉注射鲁米那0.1 g,阿托品0.5 mg。

2.2 术后护理

保持呼吸道通畅:经腹膜后腹腔镜肾切除采用气管内麻醉,术后为防止舌后坠及分泌物吸入气管,引起吸入性肺炎。患者应去枕平卧6 h,头偏向一侧。

严密观察生命体征的变化。由于手术是在CO2气腹下完成,术中大量回收CO2造成高碳酸血症,术后会有一定时间的延续,患者需要通过呼吸加深加快自身调节功能,排除积聚的CO2。因此,给予低流量吸氧,常规心电监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度,直至平稳。若有异常,及时报告医生。

密切观察切口、肾窝引流管及尿管:密切观察切口情况,是否有渗出及活动性出血,保证切口敷料清洁干燥,防止脱落。术后肾窝出血及感染是腹膜后腹腔镜肾切除术常见的并发症。术后常规放置肾窝引流管既有利于观察肾窝出血,又有利于肾窝引流,可避免肾窝感染。Fahlenkamp等[3]总结德国4所医院2407例腹腔镜肾切除术,术后肾窝出血及感染的发生率0.8%,所以肾窝引流管的护理极为重要,它直接影响手术的效果[4]。妥善固定并保持引流管通畅,经常挤压引流管,防止折叠、扭曲,观察引流液的颜色、性质及量。肾窝引流管24 h内引流液为血性液体,一般不超过100 mL,以后逐渐减少[5]。如出血较多或超过100 mL/h应密切观察生命体征变化,及时报告医生。术后2～3 d无引流液流出可拔管。由于手术刺激可引起对侧应激性肾功能不全,术后应准确记录24 h尿量[6],以了解对侧肾脏的功能,同时做好尿道外口护理,防止泌尿系感染。

并发症的观察和护理:后腹腔镜手术有术后出血的可能,少量渗血无需处理,如继发出血量较大同时脉搏增快、变弱、血压下降,应及时通知医生给予止血、补液、或补血,必要时进行腹膜后探查手术止血[7-8],本组未发生腹膜出血需手术病例。皮下气肿及高碳酸血症:术中使用CO2气腹,可引起皮下气肿,本组12例,但均局限于手术区域,有皮下捻发音,未作特殊处理,2～3 d后自行消失,本组无高碳酸血症的发生。肩部酸痛:是腹腔内残留CO2刺激膈神经所致,持续低流量吸氧2～8 h可减少该并发症的发生[9]。

术后饮食及早期下床活动:患者肛门通气后,进流质饮食,无恶心、呕吐、腹胀现象,可逐渐过渡到半流质和普食。鼓励患者早期下床活动,对下床活动有顾虑者,反复宣教下床活动对预防下肢静脉血栓形成、恢复肠道及膀胱功能的意义[10]。本组病例术后1～3 d下床活动,无不适,肠道功能恢复良好,无下肢静脉血栓形成。

2.3 出院指导

嘱患者注意休息,加强营养,结石患者多饮水。根据身体状况,适当参加健身活动,保护健侧肾脏的功能,定期复查肾功能,禁烟酒,尽量避免使用对肾脏有损害的药物。

3 小 结

腹腔镜是一种安全、有效的新微创手术方法,它已广泛应用于泌尿外科,具有良好的临床应用价值[11-12]。护士术前在对患者进行心理护理使患者很容易接受,并配合手术治疗,术后对患者的护理能更顺利地恢复和减少并发症,护理人员有更多的时间和空间与患者进行沟通与交流,既增强了医患之间、护患之间的和谐气氛,促进医患关系的协调和发展,同时也给护理人员带来了极大的方便,明显提高了工作效率和护理质量。

[1]Gaur D D,Agarwal D K,Purohit K C.Retropeitoneal Laparoscopic nephrectomy:initial case report[J].J Urol,1993,149:103.

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[3]Fahlenkamp D,Rassweiler J.Complications of Laparoscopic Procedures in urology:experiencewith 2407 procedures at 4 German centers[J].J Urol,1999,162:765.

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