循证护理在急性心肌梗死溶栓治疗术后并发症中的应用

(江苏省淮安市第二人民医院护理部,江苏淮安,223002)

循证护理(EBN)是以解决临床问题为出发点,提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据,评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导护理实践的理论和方法[1-2]。急性心肌梗死(AM I)早期溶栓,可使梗死相关冠状动脉再通,挽救濒临坏死或严重缺血的心肌细胞,缩小心肌梗死面积,能显著降低死亡率[3-4]。但早期溶栓治疗术后并发症,将直接影响患者的生存率和溶栓治疗的成功率。本文通过对80例AM I溶栓治疗患者实施循证护理,针对术后并发症采取必要的护理干预,取得了良好的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年 1月～2008年 12月,本院共收治AM I患者210例,其中对160例患者进行了早期溶栓治疗,符合WHO AM I诊断标准,排除病史不详及出血倾向者,平均年龄61岁。

1.2 方法

160例患者按照入院先后单双数随机分组的办法,将患者分为循证组和对照组各80例,2组患者的一般情况、年龄、性别、文化程度、梗死部位等比较,均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。循证组:成立循证小组,提出循证问题,应用计算机网络检索相关文献,根据提出的问题确定关键词,对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价,确定结论。对照组:常规治疗护理,流程为溶栓前常规检查-溶栓治疗-术后并发症常规治疗护理-疾病好转出院-出院指导-定期来院复查。

1.3 评价指标

观察2组患者的并发症发生率及死亡率。

1.4 结果

对照组80例患者中,溶栓后发生并发症36例,死亡12例;循证组80例患者中,溶栓后发生并发症21例,死亡4例。2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2 实 施

2.1 关于出血

问题的提出:溶栓治疗术后轻度出血发生率为5%～10%,重度出血发生率为1%～2%,危及生命部位的出血发生率为0.5%,一旦发生,死亡率在50%以上[5-6]。

循证,查找出血的原因:应用溶栓治疗后,体内纤溶系统亢进,患者会发生脑出血及严重内脏出血等并发症。常见的出血部位多见于穿刺点和粘膜,最重要的并发症是颅内出血,腹腔内出血较脑出血少见,胃肠道出血见于溶栓开始后短期内,泌尿道出血少见。

护理干预:①静脉溶栓治疗前配合医生向患者及家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症;②采集血标本,进行溶栓前的常规检查,掌握溶栓治疗禁忌证;③溶栓时监测凝血功能,加强巡视,严密观察意识、瞳孔、对光反射及全身皮肤粘膜、大小便和痰的颜色变化,避免动脉穿刺及肌肉注射,进行各种穿刺后应延长局部压迫止血时间,必要时加压包扎;④做好口腔、皮肤护理;⑤溶栓治疗过程中如轻度出血暂不停用溶栓治疗,重度出血应立即停用溶栓治疗,对症或抗休克处理。

2.2 关于再灌注性心律失常

问题的提出:溶栓后24 h心律失常发生率较高,尤其在3 h左右发生率最高[7]。

循证,查找原因:溶栓时发生心律失常可能与心肌缺血再灌注损伤有关,且可出现2种或2种以上类型的心律失常,前壁及前间壁心肌梗死较易出现室性心律失常。

护理干预:①掌握溶栓治疗的适应证;②常规备好除颤器、心电图机、血压计及可达龙、多巴胺、阿托品等抢救用药,溶栓期间进行心电图监护,注意观察ST-T演变,以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常[8]。对前、侧壁AM I患者,警惕快速心律失常的发生,对于频发早搏及短阵室速,严密观察并报告医生决定是否应用可达龙等抗心律失常药物治疗;对于快速性室性或室性自主心律无血流动力学异常者不需处理;对突然发作的心室颤动或持续性心动过速,应采取直流电除颤或同步电复律。对于下、后壁AM I患者,警惕缓慢型心律失常的发生,尤其夜间,因为睡眠时迷走神经张力增高,心率更慢,必要时给予异丙肾或654-2等药物,床旁备好临时人工心脏起搏器[9];③耐心听取患者主诉,溶栓时每15 min记录胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状等,溶栓后2 h内评估胸痛是否迅速缓解和消失及心电图观察梗死部位导联ST段抬高回落50%以上是判断冠脉再通的有效指标;④严密观察生命体征,心电监护心肌酶谱及血电解质变化,防止并发症,及时采取抢救措施。

2.3 一过性低血压及其它的过敏反应

问题的提出:溶栓治疗术后一过性低血压及其它的过敏反应发生率少于5%[10]。

循证,查找原因:因血管扩张药及利尿剂的使用,大面积心肌梗死后心肌收缩力下降,心输出量减少所致右室梗死患者血压常偏低,低血压可能与血容量不足、再灌注性损伤、合并出血有关。

护理干预:①严密监测血压的变化,溶栓30 min内,10min测1次血压。溶栓后3 h内,30 min测 1次,之后1 h测1次,血压平稳后根据病情延长测量间隔时间;②对单纯血压降低,注意血压监控,不必用药。在心功能允许的情况下适当补液,对血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时,则要积极处理,停用溶栓治疗,予以升血压药物的干预,防止进一步发展为心源性休克而危及生命。

3 讨 论

从冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死,约需要6 h,在这段时间内使闭塞冠状动脉再通,可挽救濒临坏死的心肌。本组资料显示,溶栓越早,再通率越高,术后并发症发生率也越高。这就要求护士将循证护理的方法运用于AM I溶栓治疗术后并发症的实践中,熟悉掌握溶栓的全过程,准确无误地做好患者常规护理和治疗准备工作,及时发现病情变化,通知医生及时采取相应的护理对策[11-12]。而循证护理强调了以临床实践中的护理问题为出发点,将科研成果与临床专业知识和经验以及患者需求相结合,促进直接经验和间接知识在实践中的综合利用,循证护理不仅能提供护理实践的科学性,而且能发挥护理人员的主观能动性,其合理性和先进性将有效地指导护理实践,提高专科护理水平,为患者提供最优质的服务。因此,护理人员应把潜在并发症,如出血和心律失常作为护理重点,密切观察心电示波情况,通过对80例患者实施循证护理,使护理工作由被动变主动干预,患者掌握疾病保健知识程度明显提高,有效地将治疗、护理、健康、教育融为一体,降低术后并发症发生率及死亡率,不断提高患者的生活质量及满意度。

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