肾结核76例超声诊断分析

陕西省结核病防治院(西安 710100)解建毅 王春莉 王新宏 张军国

我们对入院患者常规检查肾脏,现就近4年来收集的病例超声图像诊断及鉴别诊断分析如下。

资料和方法

76例肾结核均为住院病例 ,其中男 52例 ,女 24例,年龄在 20～ 65岁 ,平均 43.5岁,一侧发病 57例,双侧发病 19例。 超声检查符合率 84.2%(64/76)。其中累及输尿管膀胱病变者34例(44.7%)。临床病理确诊肾结核54例,诊断无功能肾9例,手术证实 13例。

采用 PHILIPS Envisor A.1.1超声诊断仪,探头频率 2～5Mhz。病人采取仰卧位、侧卧位或俯卧位,扫查冠状切面,矢状切面,横切面,仔细观察各切面声像图表现,可疑病例做好记录,提示临床诊断,定期追踪回访。

结 果

根据肾结核超声图像特点不同,76例分为五种类型,结节型 6例(7.9%);囊肿型 24例(31.6%);脓肿型 17例(22.4%);强回声钙化型 11例(14.4%);混合回声型 18例 (23.7%)。

讨 论

1 肾结核的病理与临床:肾结核常继发于肺结核、骨结核、肠结核等病变,经血行播散、尿路逆行感染、淋巴管播散或直接蔓延至肾脏。其中主要来自肺结核的血行性感染。最初侵犯皮质,在肾小球的毛细血管丛中发展,形成多发性微结核病灶。继而发展到髓质交界区及肾乳头,其在髓质部生长繁殖远比皮质部活跃,肾乳头发生溃疡、坏死,病变蔓延到肾盏,形成空洞性溃疡。干酪空洞型是肾结核最常见的一种类型。再直接蔓延、淋巴管播散或肾盂播散,累及全肾。一侧肾结核可因输尿管狭窄、管口病变及膀胱挛缩引起输尿管积水;可使输尿管壁增厚,管腔狭窄、闭合引起肾脏钙化,形成“肾自截”。肾结核累及对侧输尿管口后,可引起对侧肾积水或对侧肾感染。也可以从患侧输尿管开口周围开始,以后扩散至膀胱他处,形成膀胱挛缩或膀胱瘘。但各型往往混合存在,变化很多。肾结核本身症状不明显。男性好发。临床表现取决于病变的范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。常出现尿频、尿急、尿痛、血尿及脓尿等症状。

2 肾结核的病理改变声像图特征:① 肾结核初期可无任何声像图改变,进一步发展肾实质部可出现局限性回声减低区,形态不一,不容易引起特别注意。②肾结核脓肿的特性,与肾盏或肾锥体一致的空洞,空洞壁与肾盏连续,空洞壁不规则,内腔可见细光点回声[1]。③肾结核肉芽肿回声特征,较强不均质团块状回声;但缺乏明确的肿块效应,不具立体感,形态多不规则,周界模糊不清,无包膜回声,内部多呈稍强回声或不均质回声,常出现钙化灶而无液化坏死[2]。④肾结核钙化灶的特征,肾实质结核灶内,肾盂肾盏周边及输尿管内壁有点状,条索状或斑片状强回声[2]。⑤肾窦与输尿管结核病变回声特征,肾窦不规则积水,含液部分出现异常回声,肾盏边缘及输尿管壁不规则增厚。⑥肾结核病理复杂多样声像图特征表现,导致肾结核声像图复杂多样,各型都可混杂在一起。

3 肾结核超声声像图分型:依据肾结核声像图表现及病理改变,分五型。Ⅰ结节型:肾实质部可出现局限性异常回声区,呈低、等回声或强回声,形态不一,肾窦回声正常;Ⅱ囊肿型:肾髓质部分显示单个或多个无回声区,边缘不规则,形态欠规整;Ⅲ 脓肿型:外形增大 ,被膜不规则,肾盂、肾盏明显扩张,壁增厚,不均匀,可见不规则的细小光点光团回声;Ⅳ钙化型:被膜不规则,肾实质及肾盂肾盏内见多个大小不等强光团,强回声密度不均匀,呈条索状或斑片状伴强或弱声影;Ⅴ混合回声型:肾实质或肾盏内呈重度破坏,以强弱不均,弥漫回声为主,有时伴钙化灶及无回声像。

4 鉴别诊断:①肾积水与肾结核性积脓鉴别:肾积水集合系统扩张 ,边缘规则,光滑,无回声区透声性好 ,而结核积脓,包膜不光滑,皮质薄厚不均质,见多个相互贯通或孤立的无回声区,内见细小光点,边缘模糊不规则,而且内壁增厚。②肾脓肿与肾肿瘤鉴别:肾脓肿有典型的临床资料容易诊断,仅在病史不典型时才有鉴别的需要。肾脓肿形成时,患部肾形增大,向肾表面隆起,内出现低回声区 ,颇似肾癌声像图,但其边界模糊不清,且肾活动明显受限,尤以低回声区处与肾周围组织明显粘连,在呼吸时牵动肾脏使之不能上下移动。这是与肾肿瘤鉴别的重要依据。③肾结石与肾结核钙化鉴别:肾结石是集合系统见强光团、光点后方伴声影 ,当结石伴积水时其内透声性好,边缘规则光滑。肾结核钙化时,肾实质及肾盂肾盏均可见大小不等强光点团,强回声密度不均匀,呈条索状或斑片状伴强或弱声影,局部呈弯曲或不规则扩张,分布不规则,边界不清,回声强度低于结石。如有结核病史,更有助诊断。④多囊肾与肾结核引起的多肾盂肾盏扩张鉴别:多囊肾为外形失常,增大,皮质内见多个大小不等圆形或椭圆形无回声区,壁薄,后壁回声增强。而结核引起的集合系统扩张其边缘不规则,内壁增厚,多切面观察,扩张的肾盏可变形,与肾盂相通。⑤肾囊肿与肾结核脓疡的鉴别:肾囊肿具有囊肿的特征。而结核脓疡,由于结核结节中心坏死液化 ,颇似肾积水,但图像较模糊。其边缘不整,内见散在细小光点。

在实际操作中,除结合临床资料外,如果有以下超声表现应考虑肾结核可能。①有结核病史,发现肾实质局限性低回声灶,②不明原因肾脏轻中度积水,集合区光点呈弯曲样或不规则扩张,可合并强回声钙化灶。③沿集合区光点分布呈多个圆心无回声区,且形态不规则,可能是肾锥体破坏的表现。④肾实质出现无回声区,局限一侧或波及整个肾脏形态异常而难以用肾肿瘤解释者。⑤输尿管增粗、增厚,管壁回声增强,内径轻度扩张与肾积水不成比例或完全不显示管腔。⑥肾脏集合系统血流减少或无血流,肾体积缩小,有结核病史,可能是肾结核纤维化。⑦在肾表面皮质部的强回声并非结石,多为肾结核钙化所致[3]。⑧其他泌尿系统结核如附睾结核,多有肾结核。

[1]焦明德主编.实用腹部超声诊断学.北京科技大学,中国协和医科大学联合出版社,1993:155.

[2]付国庆.肾结核的超声显像与病理改变探讨.中国超声医学杂志,1996,1:26.

[3]周永昌,郭万学主编.超声医学 [M].第 3版.北京:中国科学技术出版社,1998:1029.