米烈汉主任医师治疗甲状腺功能亢进症临床辨证用药特点

杨明丽 指导 米烈汉 陕西省中医医院内分泌科 (西安 710003)

中医称甲状腺肿为瘿病。宋◦陈无择《三因方◦瘿瘤证治》[1]以石、肉、筋、血、气五瘿五脏分证,且癌瘤并论,后人因之。治疗甲亢与治疗瘿病虽应考虑二者的联系,但决不能混为一谈,关键要抓住主症辨证施治。

1 滋肾健脾抑肝为治法总则 临床所见典型的甲亢显然属中医内伤杂病范畴,故以脏腑、八纲分析最为合适。其病理基础在于先天禀赋不足,素体气血亏虚,加之环境影响、七情所伤等。本病基本病机以阴虚为本,气火痰瘀为标,多属虚实夹杂证。证型特点为本虚标实,虚在于气阴两虚、内热亢盛,实在于肝郁化火、胃热亢盛兼气滞痰瘀蕴结,结于颈前及眼后可见瘿瘤与突眼,痰火上扰蒙蔽心包又可见甲亢危象。分析以上病机特点,临床上以燥热者居多,燥热过盛常损阴津。因此培补先后天之本、调理肝木为治疗甲亢病之基本法,一般应滋肾健脾抑肝为主,而疏方遣药,亦必遵此总则,从滋阴清热或滋阴解郁入手,重在滋阴,而清热解郁次之,方药为:六味地黄汤加减。

2 急者治标 由于痰郁、血瘀为本病共同的病理基础,常随病情发展不同阶段而各异,其治法概要常须留意以下五个方面:①心经有热,则心烦、心悸、失眠,常规用山栀、莲心、水牛角等品直折心火外,还需选配磁石、细生地、玄参等滋肾之品上济心火,夜交藤、酸枣仁、柏子仁等养心阴之品以安神志。②渴盛多食、消瘦便频,为热在脾胃。生石膏、知母、黄连、苦参、生甘草是其常选,同时亦当配合养肺胃阴液,加细生地、玄参、麦冬、天花粉、石斛等品。③头晕目眩、烦躁易怒、多动手颤,为热在肝经,乃阴不制阳、阳亢肝风之象,故清肝降火合用滋阴潜阳,常用苦参、龙胆草、夏枯草、草决明等选其二、三,伍玄参、赤白芍、地骨皮及代赭石或磁石、生牡蛎等。④运用清热泻火药同时配伍竹叶、通草、鲜芦根等品,清利小便而不伤阴,使邪有出路。⑤治气血之郁,有“顺气为先”之古训,即疏肝气、健脾气,当选柴胡、香附、郁金、茯苓、白术等,夹温可配伍青蒿、苏叶清轻宣化,但疏肝必基于养血,当加用白芍、鸡血藤等。如郁而化火多表现为肝火旺,可重照前法。

3 缓则治本 甲亢性突眼的治疗:突眼一般认为肝经湿热,郁而化火央风所致。治当清肝利胆兼祛风。宜用四逆散合龙胆泻肝汤加白蒺藜、牛蒡子、夏枯草、牡丹皮。甲亢白细胞下降的治疗:表现为体倦乏力,头晕目眩,面色苍黄,容易感冒,脉细弦等。可加用健脾益气中药,方可用归脾汤化裁等。偏阴虚者可用杞菊地黄汤加减。甲亢肌病的治疗:当属痿症范畴。以湿热淫筋,肝肾亏虚症多见。可给予清热化湿,方选加味二妙散,或滋阴清热、补养肝肾则用虎潜丸加减。药物配伍方面,含碘较高的海带、紫菜、昆布、黄药子之类药,虽有软坚化结的作用,但有合成甲状腺素的原料成份,原则上不用。三棱、莪术、乳香、没药易伤正耗血。本虚多以正虚为主,故宜少用为佳。可适当选用一、二味与化痰散结药配合使用,如半夏、浙贝母配三棱,或胆南星、瓜蒌配莪术,或白芥子、浙贝母配乳香等,效果更好。

4 典型病例 毛某,男,52岁。初诊时患甲状腺功能亢进症 1年。查甲状腺功能明显异常。经用西药治疗后白细胞明显下降,使用升白细胞药物治疗后白细胞正常,再次使用抗甲状腺药后白细胞下降明显,现未服任何抗甲状腺药物,就诊时症见两眼突出,甲状腺肿大,形体消瘦,消谷善饥,烦躁乏力,心悸,双手震颤,怕热,易出汗,脉细数,舌质红嫩。属心肾气阴两虚,内热亢盛,痰凝气滞。治以滋补肾阴,健脾抑肝化痰法处方:六味地黄汤加当归、柴胡、石斛、煅瓦楞各 10g,白芍、郁金、制香附各 14g,栀子、黄芩各 9g,青皮 6 g,龙齿、生龙骨、生牡蛎、磁石、鸡内金、黄芪、夏枯草各 30 g,服 14剂。二诊:经服方后诸症好转,尤以心悸手震颤改善较速。前法有效,再续进原方。此患者用上方治疗6个月后,乏力善饥、突眼、甲状腺肿大等疗状消失,复查甲状腺功能已正常。

[1] 黄文东.实用中医内科学 [M].上海:上海科学技术出版社,1984:493.