高血压性脑出血微创术治疗现状

于兆昂，崔元孝，田 敏，张清华

高血压性脑出血 （hypertensive cerebral hemorrhage）是临床上的常见病，占所有脑卒中的15%，在30岁以上的成年人中，男性发病率为47/10万，女性为34/10万[1]。致残率及病死率均比较高，是医学上亟待解决的难题。病死率高的原因之一是急剧形成的颅内血肿直接压迫周围的脑组织导致脑水肿甚至脑疝。因此，及时清除血肿解除其对正常脑组织的压迫,降低颅内压成为抢救脑出血的有效方法之一。颅内血肿微创清除技术（简称微创术）的直接作用就是迅速减轻血肿压迫,降低颅内压。以最微小的损伤和最快的速度清除血肿[2]，这种术式更体现了现代显微神经外科治疗高血压脑出血的理念。

1 高血压性脑出血的发病机理及治疗原则

脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH)分为原发性和继发性。导致原发性脑出血（primary brain hemorrhage）最主要的危险因素是高血压和淀粉样脑血管病。大约60%~70%的原发脑出血患者有高血压[3]，是成年人发生脑出血的最重要的独立危险因素[4]。长期高血压可促进深穿支动脉血管壁结构变化，发生动脉瘤。目前普遍认为，微动脉瘤或小阻力动脉脂质透明变性节段破裂是ICH的原因[5]。最近几年学者们对其病理生理的认识发生了很大改变，认为出血是持续性的，血肿在症状开始后的几个小时之内持续扩大，在此期间患者的凝血指标可能在正常范围内[6]，其血液动力学的改变也不明显[7]。血肿周围出现脑损伤，血肿的扩大、血肿周围水肿的形成与发展和炎症反应等对脑出血的预后产生影响[8]。故对脑出血的治疗原则是脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症。脑出血分内科治疗和外科治疗。内科治疗主要采用药物治疗，又称保守治疗。外科治疗的主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，尽可能的早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。外科治疗包括开颅血肿清除及微创穿刺血肿清除。研究表明开颅血肿清除术与内科保守治疗比较，治疗的效果无明显的差异[9]。微创清除术因其采用局麻，手术时间短，损伤小[10]，特别对年老体弱、一般情况差的患者非常适用，因此适应证广，但目前尚无统一意见。一般认为，①脑叶出血≥30 ml；②基底节区出血≥30 ml；③丘脑出血≥10 ml；④小脑出血≥10 ml；⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸形性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者，都是手术适应证[11]。从临床症状判断，患者处于昏睡、浅昏迷但无脑疝或脑疝早期、意识进行性加重、内科治疗无好转均应考虑手术。目前对高血压脑出血的手术时机尚有分歧。Zazulia等[12]认为早期阶段患者出现病情恶化是由于血肿增大引起，因此，尽早采取手术清除血肿以解除占位效应，降低颅内压，减轻脑水肿。基于以上观点，主张在发病后6 h内采用颅内血肿微创清除技术治疗，尽早解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，以维持生命体征平稳，防止脑疝发生。但有的学者认为有大约0.8%~3%脑出血患者不是一次性出血，而是逐步出血，6 h以内有仍有继续出血[10]，超早期手术后再出血的发生率高。24 h后血肿周围的脑组织可发生不可逆的继发性脑损伤，即使患者能够侥幸渡过出血的打击而生存，脑功能的恢复也会受到影响，如能在继发性脑损伤之前清除血肿，神经功能可望获得较好恢复。因此，手术应在发病后6~24 h进行，这样既可减少术后再出血的可能，又能在脑组织发生不可逆的损伤之前清除血肿，达到较好的神经功能恢复。

2 血肿穿刺的定位方法

血肿穿刺点准确定位是穿刺成功的关键，原则是在血肿距头皮最近、无大血管、无重要功能区的部位，以防止穿刺意外出血和功能损伤。定位的方法有多种：①CT下直接立体定向：根据CT片，确定血肿的颅表定位，一长一短废用脑室引流管作头皮标记并行CT扫描，选定最佳穿刺层面（一般为次低层面），根据头皮标记标出最佳穿刺点，将靶点设定在血肿后1/3处，较小的血肿可设在中心，利用CT游标计算进针深度及角度[13]，此种方法在CT下直视进行，可随时了解血肿抽吸情况；②利用CT片确定血肿位置并计算血肿大小（多田公式：血肿量=血肿长×宽×层面×π/6），选取最大层面（n）为血肿中心，分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离（I，h），其中n和I用以确定头皮的穿刺点，h为进针深度[14]；③根据头颅CT片首先以最大血肿的影像层为准：测出距基线（OM线）的高度，在颅表面划出与OM线平行的层面线，再求得该层面血肿与颅骨外板的实际距离，用直角尺量出这一距离与层面线相交（要求直角尺一臂必须与矢状中线平行），交点即为穿刺点，为更精确测量血肿侧前正中线距该层面血肿中心的周径，于颅骨表面进行测量，取两交点中点为穿刺点，原则上血肿中心距头皮的距离为穿刺深度，并以此确定穿刺针的型号[15]；④根据CT结果，采用“L”形网板定位[13]：此种定位方法准确，操作方便，节省时间，在基层医院由于受条件限制，第二及第三种方法比较常用。血肿的抽吸和引流是微创治疗技术的关键部分，血肿抽吸的量是否合适，引流是否彻底直接影响患者的预后。根据确定的穿刺点，穿刺针电钻带动下，穿透颅骨，针尖刺破硬膜后，拔出针体，放入钝头的针芯，缓慢推至血肿腔，接侧管并拔针芯，可有陈旧性血液流出，拧上盖帽，侧管接注射器抽吸，抽出液态血肿，一般第一次清除血肿量的20%~50%，不超过70%，以防止因吸出血肿量过多，使局部压力骤然下降而出现脑疝等。血肿液态部分清除后，拧下盖帽，插入针形血肿粉碎器，每次缓慢推注10 ml血肿冲洗液，冲洗血肿半固态部分，冲洗时抽出量不得少于注入量，抽吸力量不易过大，防止负压过高引起再出血或进入空气。冲洗至流出液变清后，注入血肿液化剂2~3 ml，关闭引流管1~3 h后开放引流，2~3次/d，术后7 d内多次复查头颅CT，CT显示血肿清除90%以上时拔除引流管[11]。颅内血肿微创手术操作简便、手术创伤小、患者易耐受，配合应用生化酶血肿液化技术，对血肿进行液化引流，能快速清除颅内血肿[8]，降低颅内压，病死率9.3%，优于相同条件的颅内血肿单纯采用内科保守治疗48.6%的病死率[16，17]。在急性期能减少并发症发生率，提高远期生存质量，降低病死率[18]。由全国脑血管病防治研究办公室设计方案并组织实施，采用多中心、随机对照研究方法，对微创穿刺术治疗基底节区脑出血（25~40ml）与单纯内科保守治疗进行了比较，结果显示，与单纯内科保守治疗相比，应用微创穿刺血肿粉碎清除术治疗基底节区小血肿不增加病死率，并可明显提高脑出血患者的日常生活活动能力，降低病残率[19]。

3 影响预后的因素及再出血的预防处理

微创治疗脑出血患者的预后可能与以下因素有关系：①手术时间的选择：日本学者通过实验证实，血肿形成后6 h，靠近血肿的脑实质出现坏死，组织坏死则其功能丧失为不可逆，超早期手术（6 h内）可减轻这些组织学变化，尽管这方面还存在一定的争议，但大量临床病例表明，超早期手术可能是影响预后的关键因素；②血压控制与再出血：血压平稳是治疗成败的关键因素之一，血压控制不稳，可引起患者再出血，使患者遭受二次打击，一般预后都不好，在治疗过程中，血压快速波动，不但容易引起再出血，还会引起患者其他方面的问题，临床病例表明，血压平稳过渡是影响预后的关键因素之一；③血肿的大小及部位：多数学者认为出血量>80 ml，因脑组织原发损害及中脑、脑桥上部继发损害严重，一般预后极差，基底节出血可致下丘脑功能紊乱，产生严重并发症，血肿以内囊为主者，一般预后不好，但血肿大小、部位与预后的关系又与手术时机的选择有关；④并发症与患者年龄：常见的并发症有应急性溃疡、肺炎、急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）及播散性血管内凝血（DIC）等，严重的并发症患者，预后都很差，年老体弱者更易出现各种并发症[17]，在手术过程中及术后如何及时、有效的防治并发症是影响预后的重要因素，有效的护理可减少并发症的发生。

有报道术后血肿腔内再出血发生率为4%~16%[16]，是最常见并发症，影响患者预后，增加病死率[16]。再出血的预防及处理要做到：①术前充分准备，严密动态观察血压，尽可能将血压控制在180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，烦躁者镇静治疗;检查凝血功能，凝血功能有问题，及时处理；对血肿准确定位，避开血管较丰富的部位；②抽吸最好用5 ml注射器小负压（0.5~1 ml）抽吸，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间下降过多；若抽吸液中含有较多脑组织，阻力较大，调整穿刺针方向后情况仍无改善，提示穿刺针可能在血肿边缘，应停止抽吸，待复查CT后再调整治疗;对于超早期手术的患者（6 h内），再出血可能性大，首次抽吸量不宜超过血肿量的1/3，达到缓解颅内压即可，6 h后手术抽吸量<50%；③在冲洗血肿腔时，不能过快，血肿粉碎针使用要尽量慎重，以避免再次出血；④穿刺针固定不牢需外固定；⑤密切观察穿剌针侧管引流液颜色的变化，引流液由暗红或黑色变为淡红色则高度提示再出血，应立即停止抽吸，用肾上腺素生理盐水反复冲洗止血，然后注入 “立止血”止血；⑥拔管时一定要将塑料针芯插入穿刺针内，然后垂直缓慢拔除；⑧术后严密观察病情变化，再出血严重，及时复查头颅CT，及时采取治疗措施，必要时开颅手术，减轻脑组织损害[8]。

4 血清生物学标志物的动态变化在微创治疗脑出血中的意义

通过检测高血压脑出血患者行颅内血肿微创清除术前后血清生物学标志物的水平，可以探讨微创治疗术的临床价值，其动态变化与脑出血患者的病情变化及预后都有着相应的关系。已经证实，S-100β蛋白的水平可以比较灵敏的反应脑损伤的程度，对治疗及预后判断都有指导意义[20]。研究证实，一些血清生物学标志物如IL-6、TNF-alpha、MMP-9、c-Fn等与脑出血后脑水肿的扩大有相关性[21]。此外，脑损伤患者血清转化生长因子-β1（TGF-β1）可向脑内聚集，进行脑损伤修复，血液中神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度升高预示着神经细胞的损害[22]。高血压脑出血后细胞因子网络处于炎症前状态，全身各种组织中的TGF-β1向损伤区聚集，导致脑内TGF-β1增加，血液中的TGF-β1减少[23]。血清TGF-β1降低是其向脑内聚集并进行脑损伤修复的结果。高血压脑出血患者血清NSE水平较对照组增高，是由于高血压脑出血后神经细胞受损而发生崩解，血脑屏障受到破坏及通透性增加，NSE释放入体液中致血清中NSE升高[24，25]，血液中NSE浓度升高预示着神经细胞的损害。血清TGF-β1和NSE在不同患者中的表达水平可能反映了脑组织破坏程度的不同。比较微创治疗与保守治疗过程中它们达到正常水平时间的长短，证明颅内血肿微创清除术能够促进高血压脑出血患者的恢复。其动态变化对了解病情变化、判断预后及识别高危患者都有很大的帮助，从而更好地指导临床治疗。目前，其它的一些生物学标志物在微创术治疗脑出血中的研究也在进行中。

总之，微创治疗高血压脑出血，是一种操作简单、容易掌握、损伤小、安全、疗效可靠的方法。临床应用中，掌握手术适应证、手术时机，熟练手术方法，积极预防处理术后再出血，是提高手术成功率，降低病死率和致残率的前提。而血清生物学标志物的测定可以证实微创手术能够更快的促进脑出血患者的恢复，并对了解病情变化、判断预后、识别高危患者都有帮助。

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