PICC在1例神经母细胞瘤Ⅳ期患者临床应用的体会

朱登萍，李学敏，郑坤洁，于国婷

神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是幼儿时期常见的恶性肿瘤。由于NB多见于婴幼儿，且发生部位隐匿，又无特殊症状，故早期诊断较困难，确诊时约50%~60%已属晚期[1]。治疗难度大，多以局部手术、放疗及全身化疗的综合治疗为主。临床上常用多药联合如CTX+VCR、CTX+ADM、OPEC等进行多周期化疗，较易引起化疗性静脉炎，增加了患者的痛苦，影响了化疗的顺利进行。笔者所在医院于2008-12为1例患者化疗20个疗程后，静脉穿刺极其困难的Ⅳ期神经母细胞瘤患者应用PICC穿刺技术。不但解除了反复穿刺给患者带来的痛苦，更重要的是确保了静脉营养、抽血、化疗和抢救治疗的顺利进行。

1 病例介绍

患者，女，6岁。于2006-09初因四肢转移性疼痛伴走路跛行、发热，体温37.5～38℃，可自行降至正常，在抗感染无效的情况下，行CT及骨髓穿刺确诊为：左肾上腺神经母细胞瘤骨髓转移。2006-10-16开始COPE/ITC交替化疗6疗程，肢体疼痛消失，各项实验室检查基本正常。2007-03-25行左肾上腺神经母细胞瘤切除术，术后病理：节细胞神经母细胞瘤。又给予IMC/EP等方案化疗14个疗程。病情反复，2008-12-17、2008-12-21分别查血常规示WBC 4.5×109/L，HB 80 g/L，PLT 65×109/L，WBC 1.6×109/L，HB 64 g/L，PLT 18×109/L。患者的一般状况差，以四肢游走性疼痛为主，伴发作性剧烈头痛，病情呈进行性加重。

患者于2008-12-17实施PICC插管术后，给予EOP/COD等方案化疗3个疗程。利用PICC抽血44次，输注红细胞9次共9个单位，血小板15次共15个治疗量，新鲜血浆2次共200 ml，持续甘油果糖和甘露醇等脱水治疗和急救用药。在整个治疗过程中，病情变化较大，治疗用药复杂，但输液管道自始至终畅通无阻，保证了临床治疗和急救的顺利进行。

2 小儿PICC操作流程

2.1 小儿PICC由专职护师实施操作 笔者所在医院自2007-01引进成人PICC穿刺技术，在此基础上于2008-12引进小儿PICC穿刺技术。根据小儿的特点制订了小儿PICC规范化操作流程，如操作步骤、换药、冲管、正压封管、堵管后的处理、局部观察、出院指导、拔管方法等。有2名经过培训取得合格证的护士完成操作，并专门负责PICC相关护理。

2.2 获得家长支持和同意 与家长进行沟通，详细讲解小儿PICC在国内外应用的具体情况。PICC的优势，插管的方法，导管经过的途径，并发症的处理，操作者的具体情况和插管的例数，完全取得家长对操作者的信任，以获得家长的支持和同意。

2.3 心理干预 患者已5岁，且已化疗近2年的时间，对静脉输液特别抵触，输液前必须做近30 min的心理疏导工作，且每次都大哭不止。惧怕心理极其严重。与家长一起向患者耐心讲解PICC的好处如：插管后可以照样画画、骑小车、玩游戏等，以引起患者的兴趣。嘱其在插管时不准乱动，一旦不配合造成的后果向患者讲清楚。根据该患者的特点，护士采取既温柔又严肃的态度与其交流，并让家长讲故事分散注意力。在患者答应配合的情况下，进行插管，整个插管过程患者积极主动配合。15 min顺利完成，个性化的心理干预在插管过程中起到一个积极的协同作用。

2.4 插管 小儿插管的方法步骤同成人，但插管的长度为测量尺由穿刺点测量至同侧胸锁关节后，不再以胸骨角定位，不再折返测量尺垂直测量，而是呈水平线一次性测量至对侧胸锁关节、锁骨的胸骨端外侧缘，从测量起点至终点为一字型[2]。该方法更易掌握，并且患者的身体暴露少。插管完毕，由于患者血小板低（PLT 65×109/L），在输注血小板的同时，局部加压45 min。整个操作过程要求动作迅速、操作熟练，在最短的时间内完成。

2.5 封管 不管使用何种类型的导管，都应采取正压封管，可有效防止血液反流导致堵管[3]。该患者由于化疗疗程较长，骨髓处于Ⅳ度抑制状态，导管末端给予连接可来福接头。在输高浓度液体（甘露醇、甘油果糖）及血液制品时，用生理盐水10 ml进行冲管1次/4 h，输液完毕，用生理盐水10 ml冲管，再用生理盐水10 ml正压封管，临床效果好，无静脉血栓形成和堵管现象的发生。

2.6 抽血 由于该患者反复查血常规，这期间PICC发挥了极大的作用，具体做法：①用10 ml注射器抽取4 ml生理盐水进行回抽，当回抽血液达到0.5～1 ml时，将注射器弃掉；②用10 ml注射器抽取所需标本量；③用20 ml注射器抽取生理盐水10 ml进行正压封管；④立即给予常规液体输入。

2.7 局部换药 插管第2天进行局部换药，以后换药1次/周，换药前紫外线灯照射房间40 min。局部无发红、无渗出等异常情况的发生。

2.8 活动指导 该患者谨慎小心，插管后极其担心导管的脱落，故肢体不敢活动，与家长一起做示范指导患者做正确的肢体活动如握拳、吃饭、画画、骑滑板车等。解除患者的带管负担，使其活动自如。

3 讨 论

外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter，PICC）作为输液工具，我国已于20世纪90年代应用于临床，但PICC置管穿刺针头较粗，局部损伤较大，在该患者白细胞、血小板极低的情况下，无出血、感染和堵塞等并发症的发生，笔者认为严格无菌操作和穿刺后局部按压时间要足够、力度要适中、方法要正确（手掌根部压迫）和正确的封管方法是成功的保证。本文对PICC的留置技术在小儿危重患者中的应用及安全管理进行了大胆的尝试，并且取得了成功。虽为1例患者，但其成功的经验值得借鉴，在以后的临床工作中使PICC的功能得以逐步开展，并且得到不断发展与创新。

[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002.978.

[2]王晓娅，徐 氚，陈向荣，等.一字型外测量确定PICC置管长度[J].中华护理杂志，2004，39（5）：

[3]陈向荣，代海燕，陈海珍.国内PICC留置技术的研究进展[J].中华现代护理杂志，2008，14（23）：2538.