手法按摩辅助空气灌肠在整复难复性肠套叠的临床应用*

张 彬

(泰安市儿童医院小儿外科，山东 泰安 271000)

肠套叠是小儿常见急腹症之一，是婴儿期一种特有疾病，尤其以4～10个月婴儿多见。目前常用治疗方法为空气灌肠复位法， 其成功率主要取决于肠套叠类型、套叠时间、空气压力等。作者收集分析了35例对于常规空气灌肠难以整复的肠套叠，采取手法按摩辅助空气灌肠整复，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 39例小儿肠套叠中，男25例，女14例。年龄2月～21月，平均8.8个月。发病时间1～24 h 21例，>24 h 33例，出现血便25例。发病前有腹泻症状的31例。

1.2临床表现 入院时腹部触及明显腊肠样肿块32例，经彩超检查诊断38例。临床表现为阵发性哭闹、呕吐、血便；1例彩超检查未发现肠管同心圆样表现，经诊断性空气灌肠确诊。

1.3治疗 入院后均给予温盐水清洁灌肠，并按0.01 mg/kg肌注阿托品后进行空气灌肠。方法为肛门插入Foley管，球囊内充气固定，自动控制压力结肠注气机给予空气灌肠。空气压力为8～10 kPa(80～100 cmH2O)。注气方式可选用脉冲或直接注气。对于加大压力套叠肿块不能完全消失者，排气后给予7～8 kPa压力并维持，小儿外科医师轻柔、缓慢用力按摩腹部，尤其是套叠位置,同时一手沿套头退缩方向缓慢上推,另一手沿套入部方向缓慢向内下推动。适时透视检查整复情况，没有整复的再次加大压力冲击(压力<12 kPa)。

1.4结果 39例患儿，经空气灌肠后小压力下手法按摩直接整复肠套叠22例，手法按摩后再次加压空气灌肠整复肠套叠11例，上述方法反复操作2～3次成功整复肠套叠2例，共计35例。随访未出现复套。经上述方法未成功整复4例，均接受手术，术中证实回回结型复杂肠套3例，回结型肠套1例，肠管水肿明显，色暗紫，整复后观察肠管颜色均渐回复正常，经家长同意均行阑尾切除术。术后恢复良好，进食、大便正常，未出现复套。

2 讨 论

小儿肠套叠在我国发病率较高，是婴儿肠梗阻的主要原因，临床上以1岁之内的肥胖儿多见，男女之比约为1.5～3∶1,典型表现为阵发性规律性哭闹、呕吐、血便。病因至今尚不明确,其中90%以上的病例为特发性，可能与6～12 个月幼儿断奶及食物结构改变、活动量过大、腺病毒感染有关；少数病例为继发性，可继发于肠炎、肠壁血肿(如过敏性紫癜)、肠重复畸形、肠息肉、肠恶性淋巴瘤、肠淋巴腺肿大、急腹症术后、美克尔憩室等。

随着医疗技术水平的提高，彩超等医疗设备的普及，多数病例能够早期确诊，为非手术治疗成功提供了更多的保障。本组资料显示，诊断越早，整复率越高。

婴儿肠套叠绝大多数不伴有器质性病变，只有2%～5%为器质性病变引起，故多数学者认为小儿肠套叠发病时间在48小时内，一般状况良好，其最佳治疗方法为空气灌肠复位法[1]。有学者采用B超指引空气灌肠治疗小儿肠套叠，整复压力在6.67～14.7 kPa之间，保持压力在9.33 kPa时整复率最高，成功率约96.5%[2]。这一结果证实大多数肠套叠可以经非手术治疗获得成功。笔者总结近年来的相关经验如下：①准备好氧气、吸痰器、气管插管，以备患者出现呕吐、误吸、窒息时抢救用。②急性肠套叠的诊治应综合分析，须通过选择性扩容、解痉、镇静等处理后进行空气灌肠，可望提高其整复率。③对于病程大于48 h，全身情况较差，已出现明显中毒症状及腹膜刺激征者，应禁用此疗法，或只用较小压力(8～10 kPa)行诊断性空气灌肠，避免持续注气易出现肠穿孔。④注气后，发现套叠阴影较大，注气—放气应采用 “缓慢、间歇性”的原则进行，因为已退缩的肠管早期仍处于缺血、水肿状态，脆性大，易破裂穿孔,⑤反复加压充气X线下套头部阴影无明显变化的情况下，维持一定压力下由外科医生进行腹外手法按摩推挤，复位率明显提高。原因可能是手法按摩能够使外力直接作用于套头位置，符合手术整复肠套叠的力学原理，同时反复轻柔按摩肠管，可以改善肠管血液循环，使痉挛减轻，有利于整复成功[3]。但应注意手法要轻柔，以免人为造成肠破裂。⑥对于注气后发现套叠头紧，反复加压注气后无退缩，且出现套叠远端结肠明显扩张，应放弃此疗法，中转手术。⑦对反复出现肠套叠病例，应放弃空气灌肠整复，行剖腹探查，因为此类患儿可能存在肠管原发性病变。⑧空气灌肠整复过程中，如出现腹腔内原有肿块阴影突然模糊或消失，并出现明显腹胀，应考虑已发生肠穿孔，在局部皮肤消毒后，立即用消毒针在脐与剑突中间刺入排出腹腔内气体[4]，以使患者呼吸循环得到及时改善，并立即进行剖腹探查。

[1] 胡亚美.诸福棠实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2002,1336-1339.

[2] 孙孝龙.小儿肠套叠的气钡或空气灌肠整复治疗100 例分析[J].中国现代医师,2009,47(28):37-38.

[3] 郑练,郭奕群,陈伦家.肠套叠二次空气灌肠临床实践与选择[J]. 汕头大学医学院学报,2000，13:25-26.

[4] 施诚仁.小儿外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社, 2009.287-293.