胺碘酮的不良反应与合理应用

胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常药物之一，是以Ⅲ类抗心律失常药作用为主的心脏离子通道阻滞剂，用于室上性和室性快速型心律失常，也用于各种器质性心脏病、急性冠状动脉综合征、心肌肥厚、左室功能不全、室内传导阻滞中抗快速心律失常。胺碘酮可作为有症状性房颤伴左室功能不全或慢性心衰的一线治疗用药，用于导致心脏骤停的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，也可作为起搏除颤器（ICD）的辅助用药和心脏外科围手术期的预防性用药。

1 不良反应

1.1 心血管反应 与其他抗心律失常药物一样，胺碘酮也有致心律失常的作用。胺碘酮对心肌及传导系统均有明显的抑制作用，可引起窦性心动过缓、窦性停搏等各种传导阻滞及交界性心律、心搏骤停、心源性休克等。胺碘酮延长心肌细胞传导时间，可引起各种传导阻滞，以窦房结受累为多见。国外文献报道[1]，筛查2004年到2007年FDA不良反应事件报道系统（AERS）中，有关扭转型室性心动过速（Tdp）的不良反应，其中由胺碘酮引起的ADR例数为113例，列居药物引起Tdp之首。其他心血管不良反应表现为低血压，房室传导阻滞，Q-T间期延长及严重的心律失常等。

静脉注射胺碘酮治疗心律失常过程中发生血压下降可能由以下原因造成：①与静脉注射速度快有关，也可能与其溶剂聚氧乙烯山梨醇脂肪酸脂280及苯甲酸苄酯乙醇有关。而新型的胺碘酮制剂由于不含扩血管作用的溶剂，故低血压的发生率仅1%，明显低于以往的报道[2]。②胺碘酮的静脉使用加剧了血流动力学的不稳定，诱发休克的发生。用药期间Q-T间期均有不同程度的延长，且可出现T波切迹、振幅下降，但一般不是停药的指征。康成方[3]报道胺碘酮致心搏骤停死亡2例。

1.2 肺毒性 胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，不良反应多发生在长期大量服药者（0.8～1.2 g·d-1）。最短见于用药后1周，多在连续应用胺碘酮3～12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。长期用药肺纤维化的发生率约为1.4%～5%[4]。临床表现有气短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改变，血沉增快及血液白细胞增高，严重者可致死。欧扬等[5]报道盐酸胺碘酮致肺间质纤维化1例。患者，男，72 岁，1年前因“房性早搏”接受盐酸胺碘酮 200 mg·d-1口服治疗约1个月，停药1个月病情复发，按100 mg·d-1自服约1个月后，改为50 mg·d-1持续口服1年，出现高热、肺炎等症状。

1.3 此外还有胺碘酮引起皮肤、消化系统、眼部、神经系统等损害，造成甲状腺功能异常的报道。

2 合理应用

2.1 应严格掌握适应证症，并在应用中加强随访。静脉给药主要适用于房性心律失常伴快速室性心律，严重的室性心律失常等，是重症患者合并房颤的首选。在使用时，应注意观察疗效和可能出现的副作用，并做好详细的使用记录，包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料。大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。对恶性室性心律失常的预防，房颤的治疗与预防复发时等需用口服治疗。长期口服给药的患者应告知其要严格遵医嘱服药，不可随意增减服药剂量或延长服药时间；长期使用建议与其他抗心律失常药物交替使用；患者在服药第一年应每3个月随访一次，此后每6个月复诊一次，并指导患者平时注意有无不适症状，定期行X线胸片、肺CT、心电图及甲状腺功能和肝功能的检查。

对于长期口服胺碘酮的患者，要特别注意监测血钾浓度。老年人大多食欲欠佳，且部分老年人因心功能不全须口服小剂量利尿剂，建议血钾维持在4mmol·L-1左右，平时可根据饮食口服钾复合制剂，以避免诱发恶性心律失常。

由于肺间质纤维化的症状不易被发现，且容易被感冒等其他呼吸系统疾病所掩盖，容易被患者本人或家属忽视，应告知患者注意，如出现突眼征、消瘦、出虚汗等甲亢症状或是黏液性水肿等甲减症状，皮肤出现石板蓝样色素沉着，视力下降等症状时，应立即停药，及时就诊治疗。

2.2 使用剂量与方法 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，使用最好不要超过3～4d[6]，使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用，大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。

3 结论

胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应。胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3～10d血浓度降低至初始浓度的50%，之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可持续13～14d。胺碘酮主要代谢产物是去乙基胺碘酮，亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性。其潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重，也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，消除患者的顾虑，严密随访观察，大多会很快消失。而重要脏器的毒性可能是严重的，需要积极地处理。