中医治疗难愈病 2则

张宝林 张馨介

宁夏康源肛肠医院中医科(银川 750011)

我们采用“四步”辨证施治法,进行层次分析辨证施治,遣方用药三到五剂即可收到较为满意的临床效果。我采用的“四步辨证施治法”即:一定位。通过辨证明确病症在何脏腑、经络。二 定性。通过辨证明确致病原因的性质。 (八纲、病因辨证 )三定位与定性合参。定位定性两者结合确定辨证结果和治疗法则。四治病求本。在错综复杂,变化多端的临床症状中确定何脏、何腑、何病理、生理改变起主导作用的治疗方法。现举近年病案 2例与以说明。

例 1 牙疼久治不愈案 李某,男 ,46岁,职业教师。 2008年 7月 5日初诊。患者牙疼 1年余,有时一侧疼痛有时两侧全疼,常从睡梦中疼醒,疼痛较甚时彻夜难眠。经几家医院口腔科检查,结论为无异常发现,曾服中西药,效果不明显。有时针灸后稍能缓解,但牙疼依旧。经人介绍前来就诊,患者瘦弱,面黄,自觉全身皮肤发热,大便先干后稀,四肢无力,神疲气短,经查舌质淡有齿龈,脉浮而虚。以往就诊病历记载,已服中西药甚久,中药大致服用清热、泻火之剂 (清胃散、泻心汤、调胃承气汤加减),所服方药虽然方有所宗,但药症不相符合。患者教师职业,长于思虑,思虑过度,易伤于脾,脾主肌肉四肢,四肢乏力,定位在脾。患者脉浮而虚,舌质淡有齿龈,神疲气短,定性为气虚。大便先干后稀食欲不振,皮肤发热牙疼,属中气下陷,导致肾肝相火离经,阴火上乘脾胃的病理状态[1]。定位定性合参,辨证为中气不足。治病求本,中气不足在病理生理改变中起主导作用,法用甘温除热[2],方药用补中益气汤加减。白术、当归、陈皮、丹皮各 12g,炙黄芪 30g,升麻、黄连各 9g,柴胡 10g,炙甘草6g,白芍 18g,党参 15g,服药 2剂牙疼减轻,皮肤发热消失,再服3剂后诸症消失,为巩固疗效,继服补中益气丸 2盒。

例 2 眩晕 王某某,78岁,男,退休干部。2009年 6月 30日初诊 ,病人由两名家人搀扶步入诊室,入座后,目不能睁。患者诉说睁眼则旋晕加重,房屋旋转,恶心呕吐。视诊发现患者身体健壮,体丰腹大,声音洪亮,自诉血压舒张压 86～ 96mmHg,收缩压 130～ 145 mmHg,血压时有波动 ,但基本正常。眩晕经常发作,发作时头胀疼,烦躁善怒,口苦口干 ,小便黄赤,大便干燥。喜饮烈性白酒,每日中餐和晚餐必饮白酒一至二两。辗转医院诊所十余家,求医治病两年余,服用中药多剂,治疗效果不佳,旋晕频发,并逐次加重。经人介绍前来就诊,经查舌质红、苔黄,脉象弦数,查看病历,所用方药均系天麻钩藤饮和温胆汤类加减。方药司其所属,但处方用药不对症。本案眩晕、头疼、烦躁、易怒、定位在肝。患者年事虽高,但身体健壮,口苦口干,小便黄赤 ,大便干燥,舌质红、苔黄,脉象弦数 ,平素喜饮白酒定性为内脏实热。定位定性合参,辨证为肝火上炎。治病求本,肝火上炎在眩晕中起主导地位。法以,泻肝清热。方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡各 12g,木通、生甘草各 9g,车前子 (另包 )、泽泻 各 12g,当归 15g,生地 24g,1剂眩晕减 轻 ,目 已能睁,3剂诸症消失、告愈。

体 会 久治难愈病症的治疗,重在辨证细心,关键在于识证;立法、用药、识证三者的核心是识证。证作为辨证施治的核心要素,它的定义在教科书中讲的很清楚,因为它至关重要,所以有关证的实质的探讨,国家一直作为重点项目在不断的研究。有关证的讨论,各个时代都有很多的文章,到底中医证的实质是什么?从各家见解里面,我发现有一种说法非常切合实际,即:证就是证据;证就是证据的简称。它高度概括了中医是在摸清楚疾病某个阶段确切的证据后,根据其证据立法遣方。在细心寻找证据的基础上,根据证据而施治 ,简称辨证施治。我们要解决患者的病疼,立法用药以什么为依据呢?毫无疑问是以客观现实的证据为依据;切忌想当然和经验性的猜测,临床中只能有“的”证,立“矢”法 ,用“矢”药 ,方可有的放矢。 满意的临床效果是在预料之中。

例 1误治病案:牙疼由热而成,多为胃经实热。前医以此经验为依据进行辨证论治,忽略了患者职业为教师,教师长于思虑,损伤于脾,定位不准确,又把中气不足的虚热当作胃经实热来处理。例 2眩晕症一案,医者辨证定位在肝是对的,但被患者年龄偏大,多为虚症的现象所迷糊,误定性为肝肾阴虚,肝阳上亢。失误的关键是忽略了患者虽然年迈,但身体健壮,平时喜饮白酒史,混淆了肝经实热和肝阳上亢的病理生理改变特点。

如何作到辨证施治准确,首先要综合患者有关的各种临床表现加以分析,判断其性质 ,然后再进行处理。

另外,现代物理、化学、生物学先进技术介入临床检查,我们靠这些临床检查结果,选用套用中医方药用于临床是远远不够的,如何学习中医基础理论,如何熟练掌握和完善提高自身中医理论和诊断水平。把辨证施治的认识努力统一在中医基础理论体系上,统一在理法方药的一致性上,统一在言必有据 ,无证不信的严谨辨证工作中,才是提高辨证论治准确率的关键。

[1] 湖南省中医药研究所编.脾胃论注释 [M].北京.人民卫生出版社.1976:73-74.

[2] 汪晓明.补中益气汤外科应用举隅 [J].陕西中医.1994.15(2):84.