67例化脓性脑膜炎临床分析及护理

李 腾,穆传红

(江苏省连云港市第一人民医院儿科,江苏连云港,222002)

化脓性脑膜炎(简称化脑)是由多种化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病,尤其是婴幼儿较常见[1-2],自使用抗生素以来,病死率已有明显下降[3]。现将本科2004年1月～2008年12月收治的67例化脓性脑炎患儿进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患儿,男41例,女26例,男女之比为1.6:1。年龄36 d～14岁,其中36 d～3岁21例,4～7岁26例,8～13岁20例。36 d～7岁41例,占61.2%。所有病例均符合化脓性脑膜炎的诊断标准[4]。

1.2 临床表现

大多数化脑患儿起病急,发热,体温多在38.5℃以上,最高达 41.5℃,伴有头痛、呕吐、嗜睡、抽搐等。本组67例中,43例以发热起病,占64.2%。头痛 31例,占 46.3%。呕吐 23例,占34.3%。神萎或嗜睡16例,占23.9%。抽搐9例,占13.4%。颈有抵抗18例,占26.9%。布氏征、巴氏征阳性23例,占34.3%。其中有1例女婴,38 d,头围增大到37 cm,颅缝裂开。

1.3 实验室检查

白细胞计数为(4.5～33.4)×109/L,其中(4.5～10.0)×109/L 25例占 37.3%,(10.1～20.0)×109/L 30例占 44.8%,高于 20.0×109/L 12例占17.9%;中性粒细胞大于80%为13例占19.4%,脑脊液细胞为(36～25 502)×106/L,其中(36～500)×106/L 37例占 55.2%,(501～1000)×106/L 14例占 20.9%,(1 001～2 000)×106/L 9例占13.4%,高于6 500×106/L 7例占10.4%。多核细胞>80%为13例,蛋白定量>0.4 g/L为19例。本组67例患儿中,有41例作脑脊液细菌培养,有菌生长为9例,分别为大肠埃希氏菌4例、人葡萄球菌人亚种2例、Sconniil型孔氏葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌1例。MRI检查3例显示脑积水。23例作颅脑CT扫描检查,符合化脑改变的7例,缺血性改变2例,脑发育不良2例,脑积水1例。19例作脑电图检查,其中13例为异常脑电图。

1.4 治疗与转归

化脑一旦明确诊断,应积极综合治疗,对于病原菌不明的病例,一般采用青霉素+菌必治(或其他Ⅲ代头孢类)[3,5],同时应用甘露醇、速尿及激素等降低颅内压,镇静、退热、对症处理及支持疗法。

1.5 结果

治愈 39例,占 58.2%,好转 25例,占 37.3%,3例危重患儿自动出院,住院时间2～31 d,平均住院时间为20.1 d。

2 护 理

高热护理:保持病室适宜的温湿度,保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。4 h测体温1次,观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水,必要时静脉补液。出汗后及时更衣,注意保暖。体温超过38.5℃时,及时给予物理降温或药物降温,以减少大脑缺氧的消耗,防止高热惊厥,并记录降温效果。

饮食护理:保证足够热量的摄入,给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐,防止呕吐发生。注意饮食调配,增加患儿的食欲。对于频繁呕吐不能进食者,应注意呕吐情况并给予适当的静脉补液,以维持水电解质平衡。

日常生活护理:协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理,保持口腔清洁,及时清除呕吐物,减少不良刺激。做好皮肤护理,及时清理大小便,保持臀部干燥,防止压疮发生。同时要注意患儿的安全,躁动不安或惊厥时要防止坠床和舌咬伤。

病情观察及护理:①监测生命体征:患儿如果出现意识障碍、瞳孔改变,躁动不安、频繁呕吐、四肢张力增高等症状,提示有脑水肿、颅内压升高的可能;如果出现呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反射迟钝、血压升高,应注意脑疝及呼吸衰竭的存在;②做好并发症的观察:如患儿在治疗中发热不退或退而复升、前囟饱满、颅缝开裂、呕吐不止、频繁惊厥,应考虑有并发症存在。可作进一步检查以期早确诊,及时处理;③做好抢救药品及器械的准备:做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬膜下穿刺包以及侧脑室引流包的准备;④药物治疗的护理:了解各种用药的使用要求及副作用。

心理护理:对患儿及家长给予安慰、关心和爱护,使其接受疾病的事实,鼓励其战胜疾病的信心。及时解除患儿不适,取得患儿及家长的信任。

康复护理:对恢复期患儿,应进行功能训练,指导家属根据不同情况给予相应护理,以减少后遗症的发生。

对于重型、危重型患儿要给予特别护理:①监测生命体征,应用心电监护仪,及时了解呼吸、脉搏和血压等,如有呼吸不规则,脉搏缓慢,血压升高,应注意脑水肿、颅内压升高的发生;②观察患儿的意识状态、囟门、瞳孔变化及肌张力等,防止惊厥发生;③及时清理呼吸道分泌物,以免发生窒息;④对于长期卧床的患儿,应多翻身,防止压疮发生;⑤对于不能进食的患儿,要及时鼻饲牛奶等,保证营养供给及水电解质平衡。

3 讨 论

化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系统感染性疾病,是由各种化脓性细菌感染引起,常见的有脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌,其次为金黄色葡萄球菌、大肠肝菌及沙门氏菌等[1-2、6]。本组有9例脑脊液细菌培养为阳性,4例大肠肝菌,5例葡萄球菌,与报道相符。

小儿化脓性脑膜炎起病多较急,有发热、头痛、呕吐,严重时可有抽搐、昏迷等症状,伴有脑膜刺激征,但最后诊断要有脑脊液检查,而脑脊液细菌培养是诊断化脓性脑膜炎的金标准[2、7]。根据患儿临床症状、体征及脑脊液典型改变,诊断化脓性脑膜炎并不困难,但也有症状、体征不典型,脑脊液细胞数在500以下者,可能与下列因素有关[8]:①化脓性脑膜炎早期,脑脊液检查可以正常或有轻度改变,本组有21例,入院时脑脊液检查细胞数在300×106/L以下,24 h后,再复查脑脊液,出现典型化脑改变;②本组有29例在外院作过不正规抗感染治疗,使神经系统改变不典型[9],脑脊液改变不典型;③脑脊液糖、氯化物降低为细菌性脑膜炎的主要依据,本组有24例正常,可能与静脉滴注葡萄糖及氯化钠后检查有关,从而引起糖、氯化物正常。

化脑的预后与是否早期诊断、早期治疗及良好的护理有关,如病原菌明确,与选择敏感抗生素治疗密切相关,采用静脉给药,用药剂量要足,疗程要足,选用能透过血脑屏障的杀菌药为佳。对于没有病原学依据的病人,根据国内资料[5],本组采用青霉素+菌必治(或其他Ⅲ代头孢)治疗51例,占76.1%,单用其它Ⅲ代头孢治疗13例,取得了较好的效果。对于重型化脑,都有高热、头痛、频繁呕吐,抽搐、颅内压高、脑水肿等,给于脱水剂甘露醇、速尿、激素等收到了很好的效果。

有资料认为[6、8],激素可抑制 TNF-α和IL-1 β的合成及降低其活性,可减轻脑水肿,降低颅内压,增加脑血流量,改善脑细胞代谢,缓解感染中毒症状,使神志早日恢复,降低死亡率,减少后遗症。

[1] 李鸿,张玉琴,朱近,等.不同年龄化脓性脑膜炎临床特点及致病菌分析[J].中国实用儿科杂志,2009,24(3):206.

[2] 徐灵敏.小儿化脓性脑膜炎的药物疗法与临床评价[J].中国临床医生,2009,37(2):5.

[3] 陈霞,吴佳辉.小儿化脓性脑膜炎20例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(34):8513.

[4] 胡亚美,江戴芳主编.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:915.

[5] 杨祖钦,刘春梅,林振浪.新生儿化脓性脑膜炎的临床治疗体会[J].浙江实用医学,2009,14(2):140.

[6] 卢志平,易益芳,胡金平.56例化脓性脑膜炎临床分析[J].国际医药卫生导报,2001,8:50.

[7] 周晓蓉.小儿化脓性脑膜炎误诊为病毒性脑炎原因分析[J].山西临床医学杂志,2001,10(2):101.

[8] 胡亚美,江戴芳主编.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:915.

[9] 金宁,张丽丽.化脓性脑膜炎15例诊治体会[J].职业与健康,2004,20(4):107.