1例表现为假性肠梗阻的系统性红斑狼疮患者的护理体会

张春梅,任 冰,储 艳

(南京军区南京总医院肾脏病研究所39病区,江苏南京,210002)

假性肠梗阻(IPO)是指由各种因素引起的以肠道运动功能障碍为特征的临床综合征。它以肠内容物通过迟缓、肠腔扩张、腹胀、腹痛、便秘或腹泻等为主要临床表现,而无机械性梗阻的证据。IPO可以原发也可以继发于系统性疾病。继发性IPO主要伴发于结缔组织疾病,包括硬皮病和重叠综合征等,伴发于系统性红斑狼疮(SLE)的IPO罕见,至今国内仅有零星报道[1]。现将本科1名以假性肠梗阻为主要表现的系统性红斑狼疮患者报告如下。

1 病史摘要

患者女,17岁,未婚,因确诊狼疮性肾炎半年,发热伴呕吐腹泻3 d于2009年5月5日收住本科。患者于2008年9月因浮肿在当地医院查尿蛋白2+,隐血2+,肾功能正常,服“至灵胶囊”后浮肿缓解。10月29日第1次入住本科,检查示抗核抗体(ANA)1∶512,抗 dsDNA 1∶64,诊断系统性红斑狼疮,行肾活检示狼疮性肾炎Ⅳ型。给予甲强龙1.5 g冲击治疗,续以强的松30 mg/d,骁悉1.0 g/d,后强的松逐渐减量至15 mg/d。2009年5月 2日无明显诱因出现发热,体温达38.2℃,伴寒颤,并出现频繁呕吐为水样物,进食后明显,腹泻3次/d,为黄色稀水便。入院后查体:体温37.2℃,脉搏86次/min,呼吸20次/min,血压112/70 mmHg,神志清楚,急性痛苦貌,颜面及双下肢轻度浮肿,尿量250 mL/d。实验室检查:白细胞 10 300/mm3,中性粒细胞83%,血红蛋白(Hb)114 g/L,ANA 1:128,ds-DNA阴性,抗心肌磷脂抗体ACL-IgM阳性,补体C3 0.4 g/L,C4 0.034 g/L,尿蛋白0.54 g/24 h,尿沉渣1万/mm3,血培养、大便培养均阴性。

2 疾病发展及治疗经过

2.1 第1阶段

2009年 5月 5～12日,出现消化道症状,对症处理。

2009年5月3日晚患者无明显诱因出现发热伴寒颤,次日晨出现频繁呕吐,为水样物,进食后明显。解黄色稀水便3次,体温38.2℃,立即停用骁悉,给予头孢唑肟、拜复乐、泮托拉唑、速尿及小剂量强的松等治疗。5月12日患者精神软,体温37.6℃,饮水后即呕吐,呕吐物为隔夜宿食,腹泻6次,为黄色稀水便,肛门排气明显减少,查体腹部外形饱满,有游离压痛,叩诊呈鼓音,肠鸣音消失。立即给予禁食、胃肠减压、留置胃管、善宁抑酸、静脉营养支持及小剂量静脉甲强龙冲击治疗,引流出200 mL气体及墨绿色液体440 mL/24 h,经治疗后患者腹泻仍10次/d左右,持续低热。

2.2 第2阶段

2009年5月13～26日,确诊为不完全肠梗阻,静脉营养支持。

患者于5月13日行腹部平片提示上腹部见数个大小不等液气平面,呈阶梯状,考虑为不完全性肠梗阻,继续禁食、持续胃肠减压,并给予生长抑素及“可乐必妥”(0.5 g/d)等治疗。静脉给予甲强龙40 mg/d。于5月18日行外周静脉植入中心静脉导管(PICC),给予深静脉营养治疗。经治疗后患者体温恢复正常,5月26日行腹部CT:肠腔内稍扩张液,仍存在不全性肠梗阻。

2.3 第3阶段

2009年5月27日～6月25日,给予甲强龙冲击,病情改善。

因狼疮相关指标检查提示狼疮仍高度活动,给予甲强龙0.5 g/d冲击治疗3 d(5月27～29日),续以甲强龙40 mg/d维持。甲强龙冲击后,胃肠道功能逐渐恢复,5月31日患者开始肛门排气胃引流液明显减少,逐渐停止思他宁,给予安素及流质饮食并逐渐停用深静脉营养治疗,患者无明显特殊不适,大便1～2次/d。同时予静脉注射人丙种球蛋白(IVIg,10 g/d)治疗3 d(6月9～11日)。6月10日后肠鸣音正常,复查腹部CT未见明显肠梗阻表现,拔除PICC导管。于2009年6月26日病情好转出院,随访6月,患者未再发生肠梗阻。

3 护 理

3.1 密切观察病情变化

严密观察生命特征,尤其体温变化情况,观察腹部体征及腹痛的情况,注意腹壁是否有紧张、压痛、是否排气、腹痛的性质、进展、持续时间、必要时可给予一般的镇静剂治疗。即便只有腹痛、没有压痛和反跳痛,也需要密切观察。该患者住院期间一直存在呕吐及腹泻情况,注意观察颜色、量、形状及次数,必要时送检,及时抽血查血常规及生化检查,了解患者营养及电解质情况,协助各项检查行腹部X线或CT检查,观察隔下有无游离气体,腹部有无液平,小肠壁有无水肿等,准确、快捷留取各项血尿标本以作诊断之参考[2]。

3.2 对症处理

患者在确诊不完全肠梗阻后立即给予禁食、胃肠减压、留置胃管、药物(善宁,施他宁抑酸)、激素(甲强龙)、静脉营养支持、及时纠正水、电解质和酸碱平衡。在胃肠减压期间保持胃肠减压管在位通畅,观察并记录引流液的颜色、量、形状,严密记录出入量,尤其是尿量。在激素用量上控制得非常好,治疗期间未发生感染。

3.3 用药护理

免疫抑制剂:对于SLE合并IPO患者在激素治疗上效果是最有效的,该患者住院期间,由于频繁呕吐及发生肠梗阻,给予小剂量静脉甲强龙冲击治疗,在狼疮活动期给予大剂量的甲强龙冲击治疗,效果好。在使用前要向患者及家属宣教,让其了解甲强龙的作用、副作用及注意事项,要求患者减少探视,注意保暖,避免跟感冒的人接触,不要到人多的地方去,不吃生、冷食物等,注意个人卫生及手、餐具的消毒,观察体温,体温>37.5℃立即汇报医生。

抑制消化液分泌药物(思他宁):患者在确诊不完全肠梗阻后立即给予思他宁抑酸治疗,在使用前要了解该药药理毒理、半衰期、用药方法及停药指征。宜放在2～8℃的冰箱中避光保存,现配现用,因价格昂贵,避免药液浪费。思他宁半衰期很短,一般在1.1～3 min,因此要确保给药的连续性。思他宁应逐渐停药,以防反跳作用。

3.4 PICC护理

首先评估患者的血管条件,在医生下达医嘱后即开展穿刺前的教育,让其家属签署知情同意书,穿刺成功后记录导管长度、胸片位置、臂围等。PICC置管后第1个24 h给予更换,以后每周更换1～2次或发现贴膜被污染、潮湿、脱落或危机导管时更换,更换时密切注意观察穿刺点有无发红、液体渗出或水肿、触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结,同时还要观察导管体外部分刻度、有无滑脱[3]。每天测量并记录上臂围(如果周长增加2 cm或以上,是发生血栓的早期表现),在行肠外营养治疗时,每4 h采用脉冲式冲管1次,保证导管在位通畅,以防堵管。经过精心的护理,患者在院期间PICC导管未发生任何并发症。

3.5 心理护理

SLE腹部并发症患者的症状及体征表现在局部,但不可忽视对患者身心的整体护理。患者因疼痛剧烈、呕吐频繁,常常烦躁不安、焦虑或猜测预后如何。通过与患者沟通,主动关心,同情患者,并与医生共同协作做好患者和家人的思想工作,针对患者的心理活动讲解和安慰,取得家属的理解、支持和配合,保证了每一项医嘱及时准确地执行,使患者消除紧张、焦虑心理,增强治疗信心,积极配合治疗,取得明显的效果。

[1] 刘晓红,张秋瓒,鲁重美,等.系统性红斑狼疮并发的假性肠梗阻[J].中华消化杂志,2003,23(12):744.

[2] 刘小珍,黄筠瑜,黄颖芬,等.系统性红斑狼疮腹部并发症临床观察及护理[J].岭南急诊医学杂志,2005,10(4):315.

[3] 钟华荪.静脉输液治疗护理学[M].北京:人民军医治疗出版社,2007:1.