人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防措施及护理对策

殷素凤

(江苏省泰州市人民医院骨科,江苏泰州,225300)

下肢深静脉血栓(DVT)是指血液在下肢深静脉腔内不正常地凝结,阻塞静脉血腔,导致静脉回流障碍。Clarke等报道,在没有任何干预的情况下,全髋置换及全膝置换术后DVT的发生率分别为32%和66%[1]。DVT可发生于术后数天内,高峰在术后1～3 d内,也可发生于术后数月甚至更长时间,随着时间的延长,其发生率逐渐降低,如未及时发现和治疗,可导致下肢功能完全或部分丧失而致残,并可发生致命的肺栓塞。因此早期做好DVT的护理尤其重要。2004年1月～2008年12月本科共收治人工髋关节置换患者83例,均取得良好的护理效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者83例,其中男50例,女33例,年龄38～89岁,平均61.2岁,其中股骨颈骨折48例,股骨头无菌性坏死21例,股骨头缺血性坏死4例,股骨头骨折2例,强直性脊柱炎1例,其他7例。

1.2 手术方法

人工全髋关节置换术67例,人工半髋关节置换术16例。

1.3 结果

住院时间平均28.5 d,均未发生DVT并发症。

2 护 理

2.1 术前评估

病史:术前必须详细询问患者是否有血栓栓塞、糖尿病或高血脂症、下肢静脉曲张等病史,近期是否使用止血剂、是否有吸烟史等。

年龄:随着年龄的增长,患者的发病率会明显增加,80岁较30岁的发病率可增加30倍[2]。

术前检查:常规进行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、D-二聚体等测定。

2.1 根据评估做好高危人群宣教,进行认知干预护理

向患者及家属讲解DVT发生的原因、危害性、常见症状,告知患者如有不适告知医护人员。劝其戒烟酒,避免高胆固醇饮食,进低脂、高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食,忌辛辣及过冷、过热饮食、多饮水(日饮水>3 000 mL)、保持大便通畅、避免受凉感冒而引起咳嗽等,以免增加腹压从而影响下肢静脉回流。

2.2 术后的预防护理

早期主动活动:强调早期活动尤其重要。术后下肢保持外展中立位,麻醉作用消失后即主动开始患肢的肌肉舒缩活动及被动肌肉挤压运动,自跟腱向上挤压患肢小腿、大腿肌肉,促进下肢静脉回流,3～4次/d,每次50下左右,第2天开始关节背伸屈运动,协助患者行三点(双肘及健康下肢)或四点(双肘、健肢及头部)支撑,引体抬臀,每1～2 h 1次,不仅可以有效预防骶尾部皮肤压疮,还可以起到变换体位,促进全身血液循环的作用。根据病情,可抬高床头 2～3次/d,不超过30 min/次,以防髋关节疲劳。同时行髋膝关节伸屈活动,逐渐由被动活动到主动活动,活动时避免屈髋>90°,循序渐进直至下床行走。

保持引流通畅,减少局部压迫:人工髋关节置换术后常规放置引流管,引流管于24～48 h引流量逐渐减少后予以拔除。若引流不畅易导致局部血肿,不仅增加了感染机会,也使血肿下血管受压,使血流缓慢。因此,必须定时挤压引流管,密切观察引流情况,保持有效引流。

穿弹力长袜:加压弹力长袜可减少静脉瘀滞和增加回流,降低末端腓肠静脉血栓。

预防性抗凝治疗的护理:因髋关节置换术损伤大,术后一般用抗凝剂而不用止血剂,术后给予低分子肝素钙(速碧林)0.4 mL皮下注射,1次/d,持续7 d的方法预防术后DVT,低分子肝素在抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能,而低分子右旋糖酐不仅有扩容和降低血液粘稠度的作用,还有抑制血小板聚积和释放作用,抑制血小板粘附和红细胞的聚积,从而防止血栓形成。

对下肢静脉的保护:禁止在患侧肢体进行静脉输液,以维持患肢血管壁的完整性,减轻血管内膜的损伤。进行静脉输液时,要严格遵守无菌操作原则,同时避免在同一部位反复进行穿刺。输注对血管壁有较强刺激的药物时应进行稀释并且输注速度要慢,必要时重新建立静脉通道[3]。

2.3 病观观察

治疗DVT的关键是早期诊断、早期治疗。严密观察患肢情况注意观察患肢皮温、肿胀、颜色、疼痛、麻木、足背动脉搏动情况[4-5]。

患肢肿胀:这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状,患肢组织张力高,呈非凹陷性水肿。

疼痛和压痛:重视患者的主诉,疼痛的原因主要有2方面:①血栓在静脉内引起炎症反应,使患肢局部产生持续性疼痛。②血栓堵塞静脉,使下肢静脉回流受阻,患侧肢疼痛,直立时疼痛加重。

浅静脉曲张:浅静脉曲张属于代偿性反应,当主干静脉堵塞后,下肢静脉血通过浅静脉回流,浅静脉代偿性扩张。

下肢足背动脉搏动情况:足背动脉搏动减弱或消失,皮温降低。

2.4 DVT发生后的护理

心理护理:下肢DVT引起的肿胀、疼痛给患者带来很大的痛苦,而且影响原发病的恢复和生活,护士应观察其心理变化,运用语言技巧进行疏导,讲解卧床期间活动的重要性,并指导患者掌握正确的锻炼方法,讲解深静脉血栓的危害性,结合成功病例治疗效果,树立战胜疾病的信心,以最佳的心理状态配合治疗和护理。

绝对卧床休息:抬高患者20～30°,膝关节屈曲15°左右,注意保暖;床上活动时避免动作过大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脱落而导致肺血栓;观察患肢肿胀程度、末梢循环等变化。

遵医嘱使用抗凝、溶栓药物:观察有无出血倾向,监测凝血功能。溶栓后患者不宜过早下床活动,患肢不能过冷、过热,以免栓塞部分溶解后血栓脱落而致肺栓塞。

配合医生对患者进行手术治疗:术后患肢用弹力绷带包扎并抬高,注意观察患肢远端的动脉搏动、皮肤温度及肿胀消退情况,术后3 d继续给予抗凝、溶栓治疗。

警惕肺栓塞的形成:临床无症状性肺栓塞多见,一般在血栓形成1～2周内发生,而且多发生在久卧开始活动时,必须予以警惕。当DVT患者出现气急、咳嗽、呼吸困难、咯血样泡沫痰等症状时应及时处理[6]。

3 讨 论

1856年,Vir-chow提出静脉血栓形成的3大因素是血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态,其中血流滞缓是导致深静脉血栓形成的主要原因[7]。术前要正确地评估,针对相应病因护理人员及时采取护理措施,术后早期主动活动,穿弹力长袜。预防性抗凝治疗等是预防人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的主要预防措施。

[1] Clarke MT,Green JS,Harper Wm.Screening fordeep-venous thrombosis after hip and knee replacement withoutprophylaxis[J].Bone Joint Surg,1997,79(15):787.

[2] 贺爱兰,张明学.实用专科护士丛书骨科分册[M].湖南:湖南科学技术出版社,2006:47.

[3] 丁艳玲,冯学华,郭立芬,等.高龄下肢骨折62例下肢深静脉血栓形成预防及护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(12):115.

[4] 张燕,姚俊.112例下肢深静脉血栓形成的护理[J].贵阳医学院学报,2008,33(5):556.

[5] 陈华苹,李芬芳,孙惠萍,等.气压配合下肢关节康复器预防全髋术后下肢深静脉血栓形成的疗效观察[J].中国临床保健杂志,2009,12(5):536.

[6] 朱建英,叶文琴.现代创伤骨科护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:324.

[7] Sharrock NE,Hargett M J,Urquhart B,et al.Factors affecting deep vein thrombosis rate following total knee arthroplasty under epidural an-esthesia[J].Arthroplasty,1993,8(2):133.