腔镜下乳腺疾病微创手术的围手术期护理

曹媛媛,高 勇,顾 军

(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京,210001)

乳腺不仅是哺乳器官,也是重要的女性器官,是女性形体美的重要组成部分。乳腺疾病常须手术治疗,手术造成的乳房缺失和某些手术并发症影响女性形体美观,造成其心理伤害。因此,在治疗疾病的同时,尽量减少生理和心理创伤,维持和恢复女性乳房的美观形态是现代乳腺外科发展的特殊需求。此时,腔镜的出现使乳腺疾病的外科治疗进入了一个新的阶段。Kuehn等[1]比较了53例内腔镜辅助下的乳腺癌腋窝淋巴结清扫与常规手术方法切除的结果,发现与常规手术组相比,内腔镜手术组的手术时间、平均切除淋巴结个数、术后引流液的量和上肢水肿发生率均无明显差异,而长期并发症如上肢功能障碍、严重的疼痛、淋巴水肿以及与活动有关的并发症内腔镜手术组比常规手术组明显减少,因此,正逐渐被接受。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者8例,年龄17～65岁,平均36岁。其中乳腺癌7例、乳腺纤维瘤1例。

1.2 手术方法

腹腔镜乳腺手术均在全麻下进行,手术路径为腋前线。麻醉成功后,患者取仰卧位,手术侧抬高,常规消毒铺巾。于腋前线乳头平面乳腺下缘,乳腺上缘连线中点各切一0.5～1 cm切口。在3个切口下应先以蒸馏水、生理盐水、利多卡因、肾上腺素配制的溶质液,溶脂完成后置入Trocar做皮下遂道,注入CO2气,压力0.80 kPa,送入腔镜,建立手术空间。具体手术过程如乳腺手术常规。

1.3 结果

8例腔镜下乳腺疾病微创手术患者,发生术后并发症2例,并发症发生率为25%。其中皮下积液1例,发生率为 12.5%,占术后并发症的50%;患侧上肢水肿1例,发生率为12.5%,占术后并发症的50%。8例患者经积极有效地处理均痊愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

术前常规准备:常规行术前各项检查及准备,向患者介绍各项实验室检查的目的、注意事项,如心电图、乳腺X线检查、胸部平片、尿便常规、肝肾功能等。术前一天备皮(剃去同侧腋毛,清洗胸部及同侧腋下皮肤),术前禁饮食,嘱患者术前保证充足的睡眠。

术前训练:指导患者深呼吸和腹式呼吸,有效咳嗽、咯痰,以防止术后并发肺部感染。训练床上大小便,教会患者练习握拳,活动腕、肘、肩关节的方法。

心理护理:护理人员应利用时间进行护理理论宣教[2],介绍手术医师的水平,耐心细致解释腹腔镜的手术过程,并请术后痊愈的患者现身说法,使所有患者和家属解除思想顾虑,增强对腔镜治疗的信心。

2.2 术后护理

术后常规护理:术后全身麻醉未清醒前应取平卧位,保持呼吸道通畅,常规吸氧2～3 h[3]。血压平稳后改为半卧位,以利于引流和改善呼吸功能。术后3 d内患侧上肢制动并抬高,避免上臂外展。

观察病情变化:术后严密监测患者的生命体征,如血压、脉搏、呼吸,尤其是呼吸情况,有无呼吸困难、气胸。观察伤口敷料是否干燥、弹力绷带的松紧度,观察患侧肢端的温度、颜色、脉搏等,以减少切口的积液,防止切口皮瓣的坏死,利于愈合[4]。

引流管的护理:引流管妥善固定,保持引流管通畅,维持有效的负压吸引,观察并记录引流液的性质、量、颜色,有无出血。引流管一般放置3～5 d,引流液颜色变淡,24 h引流液<10 mL,局部无出血、积液可考虑拔管。

术后饮食护理:患者术后6 h无恶心、呕吐可给予清淡的半流质饮食,随时间推移,建议患者进食营养丰富、易消化的食物,有利于患者术后恢复。

2.3 术后常见并发症和处理

咽部不适:多因气管插管、手术刺激、感染等因素对患者生理功能产生的不良应激反应所致,术后通常会出现咽干、咽痒、声音嘶哑、咳嗽、吞咽困难等不适,严重时甚至引起肺部感染。术后早期雾化吸入可预防腔镜术后咽部不适[5]。

恶心呕吐:多为麻醉药物所致。术中静脉滴注芬太尼、普鲁卡因等均可刺激呕吐中枢引起呕吐。如术后恶心呕吐,可给予肌注胃复安10 mg,或阿扎司琼5 mg静脉推注,并及时清除呕吐物,更换衣服床单,保持床铺衣服清洁。同时给患者以心理安慰,消除紧张情绪。

乳头、乳晕变化:皮下全乳腺切除术后发生乳头、乳晕坏死常是因血运障碍引起。术中要特别注意保护真皮下血管网。切断处理乳腺管时应避免用超声刀或电刀长时间持续操作。直接用超声刀切断集束乳管时可因局部过热导致局部细小血管的热损伤,引起术后乳头因血供障碍坏死。术后应做好敷料浸湿的标志,观察有无敷料面标志的扩大,认真听患者的主诉,以便及时发现和处理。

出血:术后出血多因腔镜手术中止血不彻底所致。术后应严密观察生命体征变化,如出现血压下降、心率加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀均要警惕是否有出血。术后注意观察引流情况,如引流液呈鲜红色,出血量超过400 mL/d,应及时报告医生进行处理,同时采取各种相应的护理措施。

血管神经损伤:因对腔镜下解剖特点不熟悉,重要结果特征不了解,可能发生重要血管、神经损伤。因此,必须经过专门学习、训练,方能开展相应乳腺腔镜手术及护理。

皮下气肿:由于该手术是利用CO2注入组织间隙造成空腔进行操作,如气体注入压力控制不当可造成皮下气肿或纵隔气胸,进而影响患者的呼吸、循环功能[6]。术后注意观察局部皮肤,观察皮下气肿自行吸收的效果,有无呼吸改变,必要时报告医生处理。

高碳酸血症及酸中毒:由于腔镜手术在CO2气腹下完成,术中可能因大量吸收CO2出现高碳酸血症及血流动力学改变。因此,术后给予低流量氧气吸入,抽血气监测血氧饱和度并且保持呼吸道通畅。

皮肤出现黄色斑:由于术中要建立操作空间,游离皮下组织所致的淤血吸收引起皮肤黄色斑[7]。故手术动作尽量轻柔,顺解剖层次分离皮瓣,同时彻底止血。

3 讨 论

虽然乳腺腔镜手术开展时间不长,但确实已经显示出它特有的优势,产生了巨大影响。作为一种外科技术创新,它不仅仅是改变了手术方法,实现了传统手术无法完成的操作,且具有明显的美容效果,更重要的是带来治疗观念的变化。腔镜技术的应用实现了通过微小切口完成复杂手术操作的目标,为外科长期追求的创伤更小、治疗效果更好、在治愈疾病的同时兼顾患者心理效应的手术目标提供了新的技术平台[8]。通过对患者围手术期的精心护理,作者体会到,术前术后细致周到的护理和严密的病情观察是手术成功的关键。术前正确选择腔镜手术适应证,并有娴熟的经验是降低腔镜并发症的重要措施。而细致的术中术后观察能及时发现并发症。随着现代科学技术的发展与进步,腔镜手术将代替传统手术。护理工作应与时俱进,掌握腔镜手术的原理,这样才能对患者实施有效的护理,提高护理质量,为配合医生开展新技术、新项目创造条件。

[1] Kuehn T,SantjohanserC,Grab D,et al.Endoscopic axillarysurgery in breas cancer[J].Br J Surg,2001,88(5):698.

[2] 杨莉,郭俊艳,王平,等.时间护理在妇科腹腔镜手术患者健康教育中的应用[J].现代护理,2005,11(1):17.

[3] 崔菊芬,谢建英.吸氧对腹式子宫全切除患者术后恶心呕吐影响的研究[J].护士进修杂志,2004,19(1):23.

[4] 钟小青,吴声荣.乳腺癌根治术患者围手术期心理护理[J].现代医学卫生,2004,20(23):113.

[5] 凌巧.沐舒坦雾化吸入预防直肠癌腹腔镜术后咽部不适效果观察[J].南华大学学报,2007,35(6):951.

[6] 王存用.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社,2002:304.

[7] 胡三元.腹腔镜临床医治技术[M].济南:山东科学技术出版社,2001:144.

[8] 姜军,杨新华,范林军,等.腔镜手术在乳腺疾病外科治疗中的应用[J].中华医学杂志,2005,85(3):181.