中药注射剂不良反应的观察与护理体会

李青荷,刘 静

(1.东南大学医学院附属盐城医院,江苏盐城,224001;2.北京军区总医院药理科,北京,100700)

随着中药事业的不断发展,中药剂型改革的新品种愈来愈多,用现代科学方法将传统的中草药有效成分提取和精制而成的中药注射剂具有作用迅速、疗效确切等特点。中药注射剂的临床使用也日趋广泛,同时也增加了发生药物不良反应的机会,因此对医生和护理工作者都提出了越来越高的要求。护理工作者身居临床第一线,是医嘱和施药过程的执行人,又是监护者,加强护理工作者对药品不良反应的观察与监护,做到早发现、早报告、早评价、早控制,最大程度地限制药源性疾病对人类的危害,对保障用药安全有效具有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2009年12月在本院住院期间使用中药注射剂发生不良反应的患者逐一记录,临床中药注射剂诱发的药品不良反应(ADR)共计121例。根据患者年龄、性别、ADR表现、因果关系及诱发ADR药物的规律与特点等进行详尽分析。

1.2 ADR评定分析与方法

采用WHO的ADR因果关系评定标准,分为肯定、很可能、可能、可疑4个等级,评价为“肯定”的标准必须是“再次用药ADR再次出现”。分析内容包括患者年龄、性别、ADR表现、因果关系及诱发ADR药物的规律与特点等。

2 结 果

2.1 一般情况

121例ADR报告中年龄为2～93岁,男49例(40.50%),女72例(59.50%),ADR病例年龄分布:年龄0～18岁,男 10例,女14例,共 24例,占19.83%;年龄 19～60岁,男27例,女41例,共 68例 ,占 56.20%;年龄 >60 岁 ,男 12 例,女 17例,共 29例,占 23.97%。

2.2 ADR分类

按WHO对ADR分类法将121例中药注射剂ADR按其累及器官和临床表现分类,共涉及8个系统/类型。121例(126例次)ADR表现类型及临床表现:①皮肤及其附件损害62例,占49.20%,主要ADR表现为荨麻疹、面部或四肢皮疹、全身红斑疹伴瘙痒;②药物热23例,占18.25%,主要ADR表现为寒颤、高热;③胃肠系统损害16例,占12.70%,主要ADR表现为恶心、呕吐、腹痛;④心血管系统的一般损害9例,占7.14%,主要ADR表现为胸闷心慌、心悸、室性早搏、静脉炎;⑤呼吸系统损害8例,占6.35%,主要ADR表现为呼吸困难、气促;⑥用药局部损害5例,占3.97%,主要ADR表现为注射部位红肿;⑦中枢和外周神经系统损害2例,占1.59%,主要ADR表现为头痛、烦躁、失眠;⑧视觉损害1例,占0.80%,主要ADR表现为结膜水肿、双眼睑皮肤水肿伴痒。

2.3 诱发ADR的中药注射剂品种

121例ADR共涉及9个品种。居前3位分别是:双黄连注射剂、清开灵注射剂、复方丹参注射剂,占注射剂诱发ADR的58.69%。

诱发ADR的9种注射剂情况:①双黄连注射剂32例,占26.45%;②清开灵注射剂21例,占17.36%;③复方丹参注射剂18例,占14.88%;④鱼腥草注射剂15例,占12.39%;⑤刺五加注射剂13例,占10.74%;⑥参麦注射剂10例,占8.26%;⑦血塞通注射剂7例,占5.79%;⑧β-七叶皂苷钠注射液3例,占2.48%;⑨川芎嗪注射剂2例,占1.65%;小计(9个品种)共121例,占 100.00%。

3 引起中药注射剂不良反应的因素

3.1 特殊人群用药与ADR关系

不同年龄、性别的个体对药物的吸收、分布、代谢、排泄是不同的。一般来说,女性比男性更易发生ADR,本文结果与文献报道一致。本组ADR病例中,年龄<18岁与>60岁不良反应患者共53例,所占比例43.80%,与成年人基本接近。这与未成年人身体处于生长发育阶段,肝肾功能及一些酶系统尚不成熟有关,由于药物代谢能力较弱,使大部分的药物以原型排出,而原型药物的排泄速度要比其代谢物慢得多,易造成蓄积;老年人面临的问题多样而复杂,且存在长期服药、重复服药、漏服等实际问题。另外,老年人由于各器官、系统功能逐渐衰弱,生理机能逐步减退,对药物代谢与耐受能力降低,因此老年人发生ADR的几率较大。以上诸多因素使未成年人与老年人发生ADR的几率上升。

3.2 中药成分、制剂质量与ADR关系

中药注射剂往往是有多味中药提取物制成的复方制剂,提取工艺较为繁杂,制备过程中混杂的微量不纯成分、存放过程中发生变化、使用过程中与常用输液配伍致不溶性微粒增加等因素均有可能导致ADR的发生[1]。本组仅注射用双黄连1个品种引发的ADR达32例,占26.45%。该药由金银花、黄芩、连翘3味中药提取而成。其中含有的绿原酸是一种高致敏的抗原物质,作为抗原进入机体可产生高致敏反应。另外,制剂中的添加剂、增溶剂、稳定剂等所形成的杂质均能引起过敏发生。因此,中药注射剂诱发ADR的问题应引起高度警惕与重视,医护人员应对中药注射剂进行必要的质量检查和质量跟踪,把好药品质量关,确保患者用药安全,减少中药注射剂不良反应的发生。

3.3 药物相互作用、溶媒、加药方法与ADR关系

中药注射剂与其他药品配伍及护理操作时,容易出现的变化有pH改变、色泽加深、发生少量沉淀等造成ADR的发生。如在含双黄连注射液的葡萄糖或氯化钠注射液中,加硫酸阿米卡星注射液、硫酸庆大霉素即出现棕黑色沉淀,加入氨苄西林钠溶液颜色变深[2];清开灵注射液与青霉素配伍使用,常常出现不良反应,而去掉青霉素后则没有不良反应[3];未按说明书规定使用溶媒,使有效成分或杂质析出;护理操作在配制液体时,用加过其他药物的注射器抽取中药注射液,或在静脉滴注过程中换上另一种药物时,由于滴管内还存在其他药物而发生配伍变化,使不溶性微粒增加,ADR的发生概率增高。

3.4 输液速度、用药剂量与ADR关系

中药注射剂一般控制在15～30滴/min,活血通脉类注射液更应减慢低速。有报道输注鱼腥草注射液8090滴/min时,致死率增加,输注速度过快使其原因之一[4]。输注速度过快或者药物浓度过高还可导致胃肠道刺激反应。活血化瘀注射液对血管刺激性较大,而反复穿刺使药液渗漏至血管外或连续使用同一根血管,易发生注射部位疼痛、红肿等静脉炎表现。

4 预防不良反应的护理措施

4.1 护理工作者要加强工作责任心

护理工作者应详细询问患者及家庭有无过敏史,对有过敏史、儿童及高龄患者等特殊人群要慎重选择药物,护士还应熟悉常用药物的不良反应,主动向患者介绍,使其做到心中有数。要加强巡视,严密监视用药后的反应。应根据药品不良反应的状况,及时与医生联系,尤其对肝、肾功能不全者,根据肾清除率调整用药剂量和用药时间间隔,协助医生合理用药,预防和降低其ADR发生。严格执行无菌操作及“三查八对”制度,认真核对医嘱,使用前注意观察药品颜色、澄明度、有效期,联合用药要查明有无配伍禁忌,配药过程要严格按照无菌操作规程进行。做到现配现用。

4.2 严格操作,严密监测

控制应用中药注射剂,如需与其他药物联合应用时应间隔开,并严密监测,一旦出现ADR则立即处理。严格按说明书要求及规定溶媒稀释,滴速不宜过快,一般控制在<40滴/min。对儿童、老年体弱患者及使用扩血管作用的药物,更应注意输液速度,观察15 min后无反应再适当调整滴速,密切观察是否有恶心、呕吐、头晕、心悸、胸闷、气喘、皮疹等不良反应。

4.3 做好心理护理

患者发生药物不良反应后会出现心慌、焦虑、恐惧、抑郁等心理变化,此时护理人员要有足够的耐心,加强与患者的交流与沟通,力求稳定患者的情绪,帮助其树立起战胜疾病的信心,减轻恐惧心理,使其配合治疗。

4.4 做好药物不良反应的对症处理

药物不良反应多有自限性的特点,停药后无需特殊处理,症状可逐渐缓解。做好药物不良反应的对症处理,备好抢救药物,一旦出现严重不良反应立即采取抢救措施,最大限度地减轻不良反应的损害。

4.5 加强管理,提高护理水平

护理工作者往往是患者用药的实施者,也是最先获知药物不良反应的第一知情者,她们在药物不良反应的发现、预防、治疗和护理中起着重要作用。填写药物不良反应报告表,及时按规定向医院负责药品不良反应工作的部门报告,积累临床用药的经验,提高患者用药的安全性。

[1] 吴雪梅,钟智.中草药针剂与输液配伍的不溶性微粒考察[J].中国医院药学杂志,1999,19(2):81.

[2] 张玉广,牛均忠,李玉红.双黄连注射液与7种药物在输液中配伍的稳定性研究[J].首都医药,1999,6(9):27.

[3] 任相成.清开灵与青霉素联合静滴致不良反应6例[J].中级医刊,1995,30(7):45.

[4] 孙忠实.科学认识中药注射液的不良反应[J].中国社区医师,2009,11(25):23.