恶性肿瘤合并糖尿病采用紫杉类药物化疗的护理体会

周维华

(江苏省江阴市人民医院血液肿瘤科,江苏江阴,214400)

本文对28例恶性肿瘤伴糖尿病在使用紫杉类联合化疗方案期间的治疗和护理特点进行分析,现报道如下。

1 临床资料

本组28例,男18例,女 10例。年龄范围48～72岁,中位年龄62岁,所有病例均经病理诊断明确为恶性肿瘤,其中肺癌14例,乳腺癌9例,胃癌5例。根据中华医学会糖尿病学会的诊断标准,所有病例合并糖尿病,其中22例正在口服降糖药治疗,6例胰岛素治疗。

28例的化疗方案中均采用含紫杉类药物的方案,多烯紫杉醇和紫杉醇给药前12 h和6 h分别口服地塞米松7.5 mg,使用多烯紫杉醇者在当天下午和第2天各加服地塞米松7.5 mg。给药前30min肌注苯海拉明或盐酸异丙嗪,化疗前预防性止吐治疗,同时补液支持,禁用葡萄糖溶液。本组结果:28例在口服地塞米松前的餐前30 min血糖为6.6～8.0 mmol/L,第1次口服地塞米松后的餐前30 min血糖10.2～16.6 mmol/L,通过调整口服降糖药和胰岛素剂量,所有患者以后的血糖均维持在8.0～13.0 mmol/L。没有1例出现高渗性昏迷或酮症酸中毒。

2 护 理

2.1 饮食指导

在采用紫杉类药物化疗时,许多因服用大剂量地塞米松导致食欲增加,这时饮食指导尤其重要。指导严格按照计算出的每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例,按时按量进餐。食物尽量做到多样化,多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜主食粗细粮搭配,以保证营养平衡。同时将饮食情况及时报告医师,以便调整口服降糖药物或胰岛素的剂量[1-2]。

2.2 心理护理

恶性肿瘤合并糖尿病多数表现为忧郁、焦虑、烦躁、悲观消极、恐惧、神经过敏,对治疗持怀疑态度。所以,在护理中应及时掌握患者的心理特征及化疗的各种不良反应,耐心向患者介绍含紫杉类药物化疗方案及化疗中监测血糖的意义,解除顾虑,增强其战胜疾病的信心,积极配合治疗。

2.3 血糖监测

化疗前处理:首先要向患者说明口服大剂量地塞米松后定时监测血糖的重要性。化疗前详细询问病史和进行生命体征检查、三餐前30 min血糖监测,并建立记录表记录,根据监测血糖结果调整降糖药物或胰岛素剂量,化疗前3 d要求空腹血糖控制在正常或7.0～8.0 mmol/L,尿中酮体阴性。

化疗及化疗后处理:化疗中监测指尖血糖,每日三餐前30 min测血糖,血糖大于8.0 mmol/L应增加口服降糖药或胰岛素用量,将血糖控制在相对安全范围(8.0～13.0mmol/L)。在停用地塞米松48 h后餐后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L,可逐渐过渡到化疗前口服降糖药物剂量或胰岛素给药剂量。本组病例中经严格控制饮食,输液合理,及时调整口服降糖药物和胰岛素剂量,未发生低血糖及酮症酸中毒。

2.4 糖尿病知识宣教

糖尿病宣教应多次反复、不厌其烦,还应定期请内分泌科医师、护师对护理人员及糖尿病患者进行专科知识的讲解和培训。

2.5 预防感染

恶性肿瘤合并糖尿病在化疗期间特别应该注意防止化疗药物外渗,一般来讲糖尿病的血管脆性要明显增高,外渗形成的皮肤溃疡不易愈合。首先要选择弹性好、管径相对粗的血管,输注化疗药物前应用生理盐水作先导注射,确保没有输注外渗。同时指导家属配合观察。对深静脉置管护理做到穿刺点消毒2～3次/周,渗出多者及时更换敷料,确保穿刺点干燥。每天用生理盐水冲冼导管,每周对导管内潴留液进行细菌培养。导管保留时间不宜过长,原则上化疗结束即拔除导管。

2.6 防治心、脑、肾并发症

糖尿病患者由于其合并全身的微血管病变,易并发心脑肾并发症。糖尿病患者心、脑血管事件的发生率是非糖尿患者的1倍以上,加之恶性肿瘤及手术或放、化疗的打击,特别容易发生心、脑血管事件,一旦发生往往使患者及家属心理上难以承受。因此,在患者入院后,要对患者进行详细检查,了解他们的心、脑、肾功能,加强心率、血压的监护,增加与家人的沟通,告知发生心、脑、肾并发症的可能性,注意血压、心率、意识、肢体运动功能的变化,有变化时及时通知医生并迅速采取急救措施。

3 讨 论

癌症和糖尿病是心脑血管病之后的两大常见疾病。癌症中约有17%的伴有糖尿病和血糖异常升高[3]。糖尿病同样可能是大肠癌、乳腺癌、肺癌等癌症的高危因子,某些肿瘤可以有糖代谢异常,肿瘤手术时的应激反应及手术前后的用药、化疗药物可引起胰岛β细胞及肝细胞损害,而影响葡萄糖的利用及糖异生,加重糖代谢紊乱;化疗的毒副反应使机体处于应激状态,致葡萄糖耐量进一步减低;一些化疗方案或化疗期间处理要用糖皮质激素,也会引起血糖升高。而化疗前未发现糖尿病但有潜在糖耐量异常的患者,化疗中使用了较多的葡萄糖制剂,且饮食规律打乱,也是血糖波动的重要因素。为了保证手术及放疗、化疗的顺利进行和康复,应尽量控制空腹血糖正常。

目前临床上常用的紫杉类药物包括多烯紫杉醇和紫杉醇,是治疗乳腺癌、肺癌、卵巢癌的主要化疗药物之一,对胃癌、食管癌、头颈癌等肿瘤同样有一定疗效。过敏反应和水钠潴留是紫杉类药物的主要毒副反应,必须采用地塞米松来预防。但是在癌症伴糖尿病中应用糖皮质激素是否安全目前尚有争议,因此在一些临床试验或临床治疗中常常把合并有糖尿病的排除在外[4-5],致使合并有糖尿病的癌症不能得到一些有效的抗肿瘤治疗。最近国内有一项随机临床研究结果认为癌症合并糖尿病时常规使用糖皮质激素是安全的。本文的结果与文献报道一致[6],因此为癌症合并糖尿病使用大剂量地塞米松预防紫杉类化疗药物的副反应提供了循证医学依据。

恶性肿瘤合并糖代谢异常患者在放疗、化疗及手术期间的护理有一定的特殊性,患者心理压力大,免疫力低,易合并感染,感染菌群常为混合性[7],不易控制。在治疗期间,应经常监测血糖、尿量、尿酮体的变化,应尽量停用口服降糖药,使用胰岛素控制血糖。指导患者了解胰岛素的作用,消除对胰岛素的恐惧心理。目前临床常用的胰岛素有人胰岛素、猪胰岛素,作用时间分长效、中效、短效、速效等,护理人员要熟练掌握不同品种胰岛素的规格及剂量,胰岛素的使用应小量(0.3～0.5 U/kg)开始、剂量个体化、增加血糖监测次数,特别是餐后血糖监测;根据血糖变化,在内分泌科医师指导下调整胰岛素剂量,必要时可使用胰岛素泵治疗,同时应指导患者的饮食时间、品种,预防低血糖的发生,确保使用安全有效。水、电解质平衡紊乱是酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷的诱发因素,对禁食、放疗、化疗或呕吐、放置引流管的患者要密切观察呕吐次数及呕吐量、失水程度;准确记录出入量;保证医嘱所给的液体按时、准确地完成。

[1] Geetha N,Lali VS,Hussain BM,et al.Insulin dependent diabetes mellitus induced by chemotherapy and granulocyte,macrophage-colony stimulating factor[J].J Assoc Physicians India,1999,47(8):835.

[2] 张莉平.恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗的护理体会[J].医学理论与实践,2008,21(12):1214.

[3] 陈艳,陶幸娟.恶性肿瘤合并糖尿病的护理进展[J].实用临床医药杂志(护理版),2010,14(2):81.

[4] Kirkbride P,Bezjak A,Pater J,et al.Dexamet hasone for t he prophylaxis of radiation-induced emesis:A National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Phase III study[J].J Clin Oncol,2000,18(9):1960.

[5] Maranzano E,Latini P,Beneventi S,et al.Radiot herapy without steroids in selected metastatic spinal cord compression patients,A phase II trial[J].Am J Clin Oncol,1996,19(2):179.

[6] 鲍健,郝吉庆,彭万仁,等.癌症合并糖尿病应用糖皮质激素安全性的前瞻性随机对照研究[J].肿瘤防治杂志,2005,12(13):1003.

[7] 王玉娜.135例糖尿病护理干预体会[J].实用临床医药杂志9护理版),2009,5(11):43.