喉癌术后鼻饲饮食常见并发症原因分析及护理

吴翠良

(江苏省扬州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏扬州,225001)

喉切除是喉癌患者主要的治疗方法。由于手术后14～21 d内不能经口进食,需通过留置胃管鼻饲供给营养。胃管的长时间留置会发生一系列并发症,故对喉癌术后患者的饮食管理提出了更高要求。2006年1月至2009年12月,本院耳鼻咽喉科对42例喉癌患者实施全喉或半喉切除,现将术后鼻饲饮食常见并发症的原因及护理报告如下。

1 临床资料

本组42例,男40例,女2例;年龄46～79岁;全喉切除2例,水平半喉切除16例,垂直半喉切除24例。42例均于手术日晨置入鼻饲管,鼻饲管选用太平洋医材股份有限公司生产14号硅胶胃管。手术后6～24 h开始鼻饲,首次鼻饲先注温开水50～100 mL,如无不适,2 h后可管饲营养液。术后3～4 d可根据胃的排空情况和饥饿感可增加到300～400 mL/次,间隔2～4 h,鼻饲14～20 d后试经口进食。营养液由营养师对患者营养情况进行全面评估,合理配制营养液,每天由营养员定时送餐。

2 常见并发症及护理

2.1 常见并发症

术后饮食管理中常见并发症有胃潴留、腹泻、呃逆、鼻饲管脱落、鼻饲管堵塞、误咽、咽瘘。

2.2 原因分析及护理

胃潴留:胃潴留指胃内容物积聚未能及时排空,表现为上腹饱胀、呕吐,鼻饲前抽吸残留量>100 mL,提示有胃潴留[1]。本组发生2例,1例既往有胃病史,1例卧床时间长,胃蠕动减弱、胃排空延迟。护理:术前评估患者的胃肠消化吸收情况,术后适当延迟鼻饲时间(>24 h);每次鼻饲前抽吸残留量;询问患者是否有饥饿感,调整管饲量的注入,适当延长鼻饲间隔时间,同时鼓励患者下床活动,卧床患者按摩胃部,并注意胃部保暖,必要时遵医嘱给胃动力药。予实施上述措施,2 d后胃潴留症状消失。

腹泻:腹泻是肠内营养中最常见的并发症[2-4]。本组发生5例,3例是由于鼻饲液温度偏低、输入速度过快刺激肠蠕动加快;1例患者79岁体质弱胃肠功能差,引起单纯性腹泻;1例患者术后第4天鼻饲鸽子汤发生,考虑鼻饲液含脂肪过多,引起脂肪消化不良性腹泻。严格把握营养液的浓度、温度和量,鼻饲液温度接近体温,同时注意患者腹部的保暖;鼻饲液应清淡易消化,注入速度缓慢,量从少到多;老年患者配合肠外营养;告知家属自制流质时不能太油腻;鼻饲流质种类要多样化,可选择米汁、奶、鱼汤、骨头汤、蔬菜、水果汁等,流质内可混入适量的馒头、米饭、肉类、蔬菜等食物,用豆浆机打碎成末后鼻饲用。并记录大便次数,观察大便性状及量,患者经对症处理后未出现脱水、营养不良等症状。

呃逆:本组发生2例。分析其原因可能与患者膈肌痉挛、胃管插入过深等有关。教患者做深呼吸、屏气;调整胃管插入的深度,如效果不佳,可配合使用解痉、镇静剂。患者呃逆症状持续2～3 d后消失。

鼻饲管脱落:本组发生2例。1例患者由于剧烈咳嗽、咳痰后发生,1例因头低位用力解大便后。胃管固定牢固是预防脱管的重要环节[5-7]。同时向患者或家属解释置管的重要性,说明鼻饲管脱出后,特别是术后3～5 d,由于咽喉部水肿胃管不易插入,即使再次插入易损伤咽喉吻合口,使吻合口组织水肿导致切口出血[8-10]、影响创口愈合甚至咽瘘形成等危害。告知患者及家属防止鼻饲管脱落的配合要点;加强对鼻饲管固定,从2006年本科采用棉线系带法,用细绳中间固定于胃管标记处,两端绕过患者枕部相系,从而有效避免了鼻饲管的脱出。

鼻饲管堵塞:本组发生2例。1例鼻饲管堵塞发生在手术后第5天,分析原因为高热量、高蛋白营养要素膳不易溶解而凝聚成颗粒状造成鼻饲管堵塞;另1例鼻饲管堵塞发生在手术后第7天,分析原因为鱼汤未经过滤可能为葱末注入后导致鼻饲管堵塞。要素膳配制时用凉开水,不要一次放入足量水,否则不易充分溶解。每次喂食后需用温开水5～10 mL[11-13]冲管。本科使用太平洋医材股份有限公司生产的14号硅胶胃管,鼻饲后冲洗量约30～50 mL(清流质如牛奶一般须30 mL,流质如米糊须50 mL),且冲洗时用手旋捏胃管,有效避免了食物残留在管壁上而引起胃管堵塞或污染;鼻饲前检查鼻饲饮食的质量,可经过滤后注入鼻饲管。2例患者经采取上述措施后鼻饲管通畅。

误咽:本组发生6例,均为声门上水平部分喉切除的患者。分析原因为水平部分喉切除破坏了喉体生理功能的完整性,使喉的括约肌保护功能部分或全部丧失,进食会发生不同程度误咽[14]。初始进食通常以黏稠食物为主,如香蕉、馒头、鸡蛋乳等,并且要留置胃管用来鼻饲水及其他液体[15]。在进食前更换声门上带冲洗的气囊导管,进食前吸尽痰液,并充满气管导管的气囊,进食后及时吸除声门上方的食物残渣,鼓励患者咳嗽,放开气囊。鼓励患者自主改变体位(如吞咽时体位前倾,同时头偏向健侧),以利于食物经过咽侧壁进入梨状窝而避免直接入喉,找出适合自己的、可以减少误咽的进食位置。进食速度要慢,用食指堵住气管套管口,经鼻呼吸,使呼吸和吞咽保持协调,并集中注意力,避免干扰因素,经实施以上措施后患者都能顺利吞咽。

咽瘘:咽瘘是喉癌术后最严重的并发症之一[16-17]。本组1例发生在手术后第12天,表现为进食后颈前创口红肿。考虑与患者病变范围广、切除组织多、手术前后营养不良等因素有关。禁止患者做吞咽动作避免来自鼻腔和口腔的分泌物积于下咽,用口灵漱口4～6次/d,保持口腔清洁卫生;延长鼻饲管留置时间,增加鼻饲液营养,必要时增加肠外营养;加强手术切口护理,维持有效负压引流,严格无菌操作。该患者46 d后瘘口闭合,连续经口进食4 d无唾液溢出。

3 小 结

喉癌手术患者的营养护理贯穿于手术治疗的全过程,由于手术改变了进食方式及饮食种类,术后认真观察、及时发现并处理鼻饲饮食中的各种并发症,可保证为患者提供合理的营养,帮助患者顺利渡过术后康复期,提高患者的生活质量,具有积极的社会经济效益。

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