高龄患者行治疗性ERCP的术中配合及护理

张明珠,王莲英,曹春香,朱冬兰,杨传春

(江苏泰州市人民医院消化内镜中心,江苏泰州,225300)

治疗性逆行胰胆管造影术(ERCP)已逐步取代部分胆胰疾病的传统开腹手术,其具有疗效肯定、创伤小、治疗后恢复快、无需麻醉以及医疗费用低等优点,特别是高龄患者更能体现其优越性。本中心2008年2月～2010年1月对87例高龄胆胰疾病患者行治疗性ERCP术,取得了满意疗效。现将有关护理配合体会报告如下。

1 临床资料

本组共87例,女 48例,男 39例;年龄 80～97岁,平均84岁;胆总管结石 50例,急性化脓性胆管炎4例,胆管癌18例,壶腹部癌7例,胆囊癌症3例,不明原因梗阻性黄胆5例,所有患者均有不同程度的心、肺及肝功能损害等疾病。其中曾有冠心病并各种心律失常42例、高血压80例、慢支肺气肿63例、肝功能损害14例、糖尿病15例。86例ERCP成功,其中4例行十二指肠乳头预切开,50例行十二指肠乳头切开(EST)取石术;4例急性化脓性胆管炎放置鼻胆引流管;各类恶性肿瘤有16例放置金属支架,12例放置塑料支架,2例未做治疗;2例胆总管下段狭窄放置塑料支架;1例由于乳头旁憩窒造影不成功。术后并发症2例出血,局部用氩离子血浆凝固术(APC)止血,止血成功。

2 护 理

2.1 术前准备

术前评估及心理护理:术前协同医生评估患者心肺功能,有针对性地对患者原发病进行检查、治疗、护理,对有心律失常、高血压、心肌缺血、糖尿病的现症患者予以积极治疗,以达到符合ERCP的检查条件。指导所有患者在吸氧的条件下进行俯卧位练习,时间30 min～1 h。针对高龄患者术中可能发生的意外制定详细的护理计划。向患者和家属做好解释工作,说明检查的优点、目的和操作过程中可能发生的并发症以及术中如何配合和术后注意事项等。对患者提出的疑问认真解答,介绍成功病例,取得患者及家属的信任,消除患者的恐惧心理,以良好的心态配合治疗。

患者准备:术前禁食8 h,做好碘过敏试验、出凝血时间检测;去除金属或其它影响摄片的物品。术前15min口服利多卡因胶浆局部麻醉,根据患者年龄、基础疾病情况选择注射654-2 5～10 mg、阿托品 0.5 mg、安定 5 mg、度冷丁50 mg,以达到减少腺体分泌、松弛乳头括约肌、镇静的作用[1]。

器械准备:消毒后备用的电子十二指肠镜,高频电发生器,乳头切开刀,包括弓形的乳头切开刀和针状刀,照影导管,取石网篮,气囊导管,机械性碎石器,超滑导丝,支架推送器,双负压吸引装置,吸氧装置,心电监护仪,ERCP消毒包,稀释好的泛影葡胺,如碘过敏者可用非离子型造影剂如碘海醇。备好急救药品及物品,保证所备器械和配件性能完好。

2.2 术中配合与护理

术中配合:首先给予氧气吸入,建立静脉通道、心电监护及血氧饱和度监测,患者取左侧卧位,内镜进入十二指肠后再取俯卧位,将高频电负极板粘贴在肌肉丰厚处,如臀部、小腿等处,与皮肤紧密接触,接触面积不少于64.5 cm2[2],十二指肠乳头插管成功后,以0.2～0.6 mL/s的速度推注造影剂[3],根据显影的胆道情况选择相应的治疗方法。如为胆总管结石者可行内镜下乳头切开取石术,结石直经小于1.5 cm可用网篮取石后球囊清扫胆道;结石直经大于1.5 cm可采用碎石网篮碎石后再取石[4];整个取石过程在X线透视下,助手与术者必须配合默契,根据术者医嘱随时调整切开刀、导丝、网篮的位置,提高取石成功率。

术中护理:在插入十二指肠镜时嘱患者放松、深呼吸,及时吸出口鼻分泌物,同时密切观察患者面色,根据患者面色、表情或手势,及时提供帮助,并通过心电监护密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度的变化,发现异常及时通知医生,必要时停止操作,配合医生抢救;尤其是在行胆管造影时,要密切观察心率、血压、呼吸节律的变化,术中如有心率减慢、血氧饱和度降低等胆心综合征的表现时,应立即停止操作,将俯卧位改为左侧卧位待心率、血氧饱和度恢复正常后再进行操作;术中如发生大出血,应立即停止操作,使用1:10000去甲肾上腺素盐水冲洗,充分暴露出血部位,遵医嘱行钛夹止血或APC止血。在术中要严格执行无菌操作,防止医源性感染的发生。术毕,清除口鼻分泌物,协助患者于舒适体位,将患者安全送返病房,与病房护士交班。

3 讨 论

随着人口老年化程度的不断加深,特别是人口高龄化,他们在患有胆胰疾病的同时常合并有多种疾病,如冠心病、高血压、糖尿病、慢支肺气肿等,且由于高龄患者全身器官机能减退,在结石、炎性狭窄及肿瘤所致的胆道梗阻时,肝功能损害、机体免疫功能下降方面更加明显,一旦发病常常表现为急症或重症,增加了手术的风险性,而治疗性ERCP术,具有疗效好、创伤小、治疗后恢复快、不用全身麻醉可重复性以及不受以往手术腹腔粘连的影响等特点,已成为治疗胆胰系统疾病的主要手段之一[5-9],是高龄胆胰疾病患者特别是不能耐受外科手术者最佳的治疗方法。

高龄患者行ERCP术护理配合时的体会是:①充分的术前准备,术前充分了解患者心、脑、肺及肝功能等基础病的情况给予积极治疗并制定相应的护理计划,良好的心理护理,能消除患者的紧张情绪和心理压力,以最佳的心理状态积极配合治疗,因十二指肠乳头平滑肌的松弛度直接影响ERCP的成功率,而患者的精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠平滑肌的活动度[10-12];②术中全程严密监测生命体征及动脉血氧饱和度,出现异常及时配合抢救;③术中密切配合术者操作,由于本组均为高龄患者,行ERCP风险较大,在操作中助手要熟悉术者的每一个操作步骤及意图,主动配合医生操作,尽可能缩短操作时间,减轻患者痛苦,减少并发症的发生[13-14]。总之,术前精心的准备和熟练的操作技术及医护配合的默契是手术成功的关键。

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