精准肝切除术后并发症的护理对策

李 颖,傅巧美,常 俊

(南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科,江苏南京,210008)

肝切除手术是公认的治疗原发性肝癌(HCC)的首选方法。以前常采用非精准肝切除,其主要缺点是切除范围不足。这种手术常在手指触摸指导下完成,对肿瘤范围(尤其是深度肿瘤)估计不足,容易造成切缘癌残留,不能达到根治性切除的标准[1]。近年来,随着人们对肝脏解剖认识的深化、现代影像学技术的发展、病灶精确定位手段的出现以及对HCC生物学特性的深入了解和手术器械的进步,使得精准肝切除逐步取代非精准肝切除,并成为肝切除的主流。本院对83例HCC患者采用精准肝切除术,手术效果满意,术后13例并发症患者经精心护理均康复出院,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年03月～2008年12月,本院共收治83例原发性肝癌患者。男58例,女25例;年龄30～73岁,平均(49.4±14.3)岁。

1.2 手术方法

采用精准肝切除术。采用右上腹反”L”形切口,分别解剖第1和第2肝门,离断拟切除半肝的流入道和流出道血管,在术中B超的引导下,沿中肝静脉解剖进路离断肝实质,全程显露中肝静脉,完成半肝切除。

1.3 结果

本组总有效率 100%,死亡 0例,病死率0%,手术后并发胆漏5例,占并发症21.73%,胸腔积液6例,占并发症26.08%,腹腔积液12例,占并发症52.17%,83例患者手术后均康复出院。

2 护 理

2.1 术前做好身体状态及心理的评估

积极术前准备:①积极完善术前各项检查:肝脏是人体最大的内脏实质器官,由于其解剖结构复杂,有双重的血液供应系统(门静脉系统和肝静脉系统)血液丰富[2]。要做到精准肝切除范围的界定、断肝、肝切除,就必须合理应用现代影像学技术、肝功能及生化检查,了解肝脏储备功能,进行综合评估,这也是保障手术成功的第1步。不恰当的施行肝切除,有可能导致术后肝功能衰竭死亡[3],应做好家属解释沟通工作,遵医嘱做好相关检查。②术前改善机体凝血机制,以最佳状态迎接手术。③心理评估:肝癌患者行肝叶切除,其主要原因就是患者对肝癌的复发产生恐惧和焦虑,其情绪更低落、精神更紧张[4],为此向患者介绍HCC相关科学规范的治疗方案供患者参考选择,采用现身说法,列举身边成功的病例,消除患者不安,增加患者战胜疾病的信心,使患者能正确面对现实,积极配合治疗,保持稳定的情绪和良好的精神状态。

2.2 术后加强并发症的观察与护理

术中肝门阻断,会引起血液动力学明显改变,术后易出现循环、呼吸、肾功能衰竭,肝脏切除术后因体积减少、缺血、缺氧、肝硬化等因素,术后易出现肝衰竭,又因肝脏受损、凝血因子生成受到抑制,常有出血倾向。肝脏是一个受静脉及肝动脉双重供血的脏器,血流量达1 500～1 800 mL/min,肝内血管分支非常丰富,肝切面极易渗血,故术后易发生感染、腹腔出血、肝功能衰竭以及胆漏[5],因此细致周密的观察、护理、预防就尤为重要[6]。

内出血:腹腔内出血是术后早期观察及护理的重点[7],术后密切观察患者生命体征及引流量,若术后4 h内腹腔引流量超过300 mL,且颜色鲜红,则提示有继发性出血[8]。如出血量大,引流液呈鲜红或暗红色,量>500 mL/d或>200 mL/h,且腹穿抽出不凝血[9],此时应立即通知医师,急诊处理。

肝功能衰竭:因肝储备能力较差,切肝量较大或术中大出血、低血压和阻断肝门时间过长等因素,导致肝细胞缺氧坏死引起肝功能衰竭[10],是肝切除术后死亡的主要原因。因肝切除术后,气腹压力突然解除,肝脏血流再灌注,导致自由基的产生,加重对肝脏的损害,所以术后氧疗尤为重要[11]。术后一般予以2～4 L/min间断氧气吸入72～96 h,以增加肝细胞供氧量,保护肝功能,特别要关注术后患者的神志与性格的改变,保持大便通畅;遵医嘱应用抗肝性脑病的降氨药物如雅博思(门冬氨酸甲镁)积极防治诱发肝性脑病的发生;严格限制蛋白质食物的摄入。

膈下感染:引起膈下感染的主要原因是引流不畅致使膈下液体积聚,术后血压平稳后即取半卧位,以利于呼吸和体位引流,并有效地防止隔下脓肿的发生[12],需密切注意引流管是否在位通畅,观察并记录引流液的颜色、量、性质,必要时采用负压封闭引流,如出现体温增高、上腹疼痛、呃逆等情况者,应及时通知医生,采取相应措施。

胆漏:本组5例术后引流液中持续含有胆汁样液体,患者主诉腹痛,及时通知医生,B超证实轻微胆漏,采取有效引流,密切观察生命体征、腹部体征,1周后复查胆漏治愈。

胸腔积液、腹腔积液:本组术后发生胸腔积液6例,腹腔积液12例,少量胸腔腹腔积液时患者可无自觉症状,2例因胸腔腹腔积液压迫胸腔腹腔器官出现胸闷、气短、腹胀甚至呼吸困难。遵医嘱采取如下措施:①每日清晨在空腹状态下测腹围、体重、尿量、血压并记录;②给予新鲜清淡易消化饮食少量多餐,限制钠水摄入,钠限制在2.0 g/d,蛋白质以 1～1.5 g/(kg·d)为宜;③大量胸腔腹腔积液时应限制活动最好采取半卧位,减少肺淤血减轻肝肾负担,长期卧床患者注意保护局部皮肤干燥,定时翻身,防止压疮发生;④行胸腔腹腔穿刺放液时做好相应的护理,1例患者因腹水产生,术后72 h仍有较多淡黄色液体,遵医嘱阶段开放引流管。本组并发症患者均康复出院。

4 讨 论

精准肝切除术也称规则性肝切除术,是相对于非精准或局部切除而言。指预先切断病侧肝叶的入肝血流后,按外科解剖的肝段、肝叶、半肝或肝三叶的范围切除肝组织。精准肝切除术的要求是预先结扎、切断病侧肝蒂管道,在解剖平面上离断肝实质[1]。本院已有资料表明[1],精准肝切除术且有切缘满意率高、术后转氨酶上升幅度低,并发症轻微,以胸腔积液、隔下积液和腹水等轻微并发症为主,无肝衰竭、出血、肺不张等并发症,术后1年复发率较非精准肝切除显著降低下降30%。不规则性肝切除为非精准肝切除,通常是在手指触摸指引下完成肝的切除,术后易发生胆漏、残肝缺血、坏死以及肝静脉回流障碍等并发症[13]。对肝癌患者往往会造成肿瘤切除范围不够,尤其是深度范围难以达到肿瘤根治性切除标准[14]。精确性精准肝切除术的良好疗效与护理的密切配合是分不开的。护理上特别强调:术前积极评估、严格按照医嘱全面检查、加强患者心理护理、术后按个性化要求保持适当体位,密切观察肝脏功能、引流液的量、颜色、性质、性状,做好保肝治疗、确保导管通畅,注重并发症的预防,做到早发现、早处理、早恢复,并积极的做好术后随访可提高肝癌术后的生存质量。

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