胰十二指肠切除术围手术期的观察与护理*

宫久玲

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

胰十二指肠切除术是目前治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤的主要方法，手术复杂、创伤大、并发症多，病死率高[1]。 常见的并发症为胰瘘、胆瘘和大出血。我院自2006年1月至2009年6月行胰十二指肠切除术40例治疗胰腺和壶腹部周围癌取得了比较满意的疗效。现将围手术期护理体会总结如下。

1 临床资料

本组病例 40 例, 男性 34 例, 女性 6 例；年龄 26～78 岁。壶腹周围癌 25例, 胰腺癌 15 例。术后发生胰漏 2例，胆漏 1 例, 经充分引流和持续负压吸引并给予抑制胰腺分泌的药物以及有效抗生素治愈出院。发生腹腔出血 1 例，患者于术后第8天出现腹痛、出汗，脉搏快、血压下降，经给予止血药物、输血等治疗痊愈。

2 术前护理

2.1做好术前各项检查治疗 术前常规检查肝功能、肾功能、血糖和血、尿、大便三大常规, 以及凝血酶原时间。如有异常, 应用药物纠正至正常范围后再行手术。耐心向患者解释各项检查、治疗的目的和意义, 取得患者的配合。

2.2心理护理 大多数患者以黄疸、消瘦、腹痛、食欲下降为主诉入院, 有恐惧、焦虑、失落、无助等情绪, 除了手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外，由于频繁呕吐、腹胀、腹痛、皮肤瘙痒、腹泻、睡眠不足等，使患者的情绪处于高度紧张状态，应积极做好心理疏导, 讲解出现症状的原因、手术治疗的重要性、手术方式以及术者的技术水平。让患者放松心情, 树立战胜疾病的信心,积极主动配合手术。术前一日, 手术室护士下病房访视病人,指导患者术前注意事项, 加强心理疏导, 缓解患者的紧张、焦虑等情绪。

2.3营养支持 术前营养支持、补充能量是手术成功的关键之一，90%以上病人都有不同程度的黄疸、凝血功能差、低蛋白血症等，手术危险大，为了提高手术耐受力和减少并发症，术前应协助医生进行1周充分准备，有步骤地进行营养支持，将患者术后危险性降至最低限度。

2.4呼吸道的准备 壶腹周围癌术后肺部并发症机会多，术前应采取预防措施。严格戒烟最好2周以上，教会病人进行胸式呼吸锻炼，有助于防止术后膈萎陷、肺部感染和低氧血症。本组40例患者有吸烟史28位，术前、术后进行深呼吸锻炼，术后肺部并发症发生率为0。2.5术前准备 术前常规备皮、备血、皮肤过敏试验, 术前肠道准备。术晨留置胃管、尿管、清洁灌肠。注射术前镇静剂。

3 术后护理

3.1卧位 全麻未完全清醒的患者, 去枕平卧头偏向一侧, 完全清醒后取半卧位。全麻+硬膜外麻醉的患者, 去枕平卧 6 小时后取半卧位。

3.2生命体征监测 术后 48 小时内采用多参数监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度每 15～30 分钟一次, 平稳后改为每 2 小时测量一次。测量体温每 4 小时一次, 中心静脉压每1～2 小时一次。给予持续低流量吸氧,保证输液顺利进行。

3.3各种引流管的护理

3.3.1胃管的护理 保证持续有效的胃肠减压, 观察胃液的颜色、性质、量。如有异常及时处理。每日用生理盐水 10～20 ml 低压冲洗胃管 2 次, 如有堵塞、引流不畅, 及时与医生共同处理, 必要时在医生指导下更换胃管。待肠蠕动恢复、肛门排气后拔除。

3.3.2腹腔引流管和腹腔双套管的护理 患者术毕回病房后, 妥善固定腹腔引流管和腹腔双套管, 按时巡视, 定时自体侧向外挤压, 避免引流管受压、扭曲及堵塞, 保证引流通畅。腹腔双套管用生理盐500 ml+庆大霉素 16万 U间断冲洗,持续中心负压低压吸引, 注意观察引流液的颜色、性质、量, 如有异常及时处理。每日在无菌技术下更换引流袋和消毒负压引流装置, 预防逆行感染。

3.3.3尿管的护理 保证尿管引流通畅, 及时倾倒尿液,每日碘伏粘膜消毒剂擦洗会阴和尿道口2 次, 预防泌尿系感染。记录每小时和 24 小时尿量。2天 后夹闭尿管间断开放, 训练膀胱功能。

3.4血糖的监测 本组病例术前均有血糖升高, 术后严密监测血糖变化, 应用血糖监测仪每 2 小时测量血糖一次并记录,指导医生调整胰岛素用量,控制血糖在8.4～11.2 mmol/L， 防止发生糖代谢紊乱。本组有 2例患者出现低血糖虚脱, 表现为大汗淋漓、心慌气短, 监测血糖值分别为 1.6 mmol/L和2.8 mmol/L, 及时应用 50%葡萄糖 40 ml 静推后症状缓解。

3.5呼吸道管理 本组病例老年男性患者多, 且大多有吸烟史, 全麻后, 呼吸道分泌物多, 加之胃管刺激咽喉部, 常出现咽喉干燥、疼痛、痰液粘稠不易咳出。术后给予生理盐水 10 ml+庆大霉素 8万 U+地塞米松 5 mg+α- 糜蛋白酶 4000 U氧驱雾化吸入，每日3次, 之后有效拍背, 协助患者有效咳嗽、咳痰, 直到拔除胃管。明显减少了肺不张和呼吸道感染的发生。

3.6口腔护理 术后患者禁饮食、体温变化、机体抵抗力下降等因素易导致口腔感染,故每日用生理盐水棉球口腔护理 2 次,益口含漱液随时漱口，石蜡油涂抹口唇, 预防口唇干裂, 如有疱疹则涂抹红霉素软膏。

3.7饮食与活动 术后指导、督促、协助患者循序渐进活动。能进食后, 指导患者进食低脂肪、高蛋白饮食, 少食多餐, 促进机体早日康复。

3.8术后并发症的观察及护理

3.8.1胰瘘 术后胰瘘是最严重并发症，表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液内淀粉酶增高。胰瘘多发生于术后 5～7天。预防方法：保持充分引流，常规持续冲洗。根据冲洗液的颜色、量而决定引流管放置时间，一般 7 周左右，并注意补充水和电解质。周围皮肤涂以氧化锌软膏保护。本组病例共有2例发生胰瘘，经持续吸引，并给善宁0.1 mg皮下注射q8h保守治疗后治愈。

3.8.2胆瘘 术后胆瘘多发生于术后5～10天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T型管引流量突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。术后要保持T型管引流通畅，妥善固定，防止扭曲、受压及堵塞，严禁脱出。密切观察胆肠吻合口旁引流液或肝下引流液的性质，疑有胆瘘，立即取引流液作胆红素定性或定量测定，一旦确诊，加强消炎治疗，尽快减轻吻合口炎症水肿。尽快恢复胃肠功能，减轻肠腔积气，保持大便通畅，促进吻合口愈合。本组 1 例发生胆瘘，经上述处理治愈出院。

3.8.3术后出血 胰十二指肠切除操作复杂、切除范围广，且患者多有黄疽、肝功能损害、凝血机制差，易出血[2]。术后出血分为早期出血和晚期出血。早期出血多发生在术后24～48 h内，一般由于腹腔血管结扎不牢或吻合口出血，晚期出血可能由于消化道出血或胰瘘侵蚀血管引起，发生在术后1周左右。故从患者回到病房开始，就严密观察患者的症状和体征，有无呕血、心慌、面色苍白，血压下降，脉搏细速等症状，早期发现，早期处理。本组病例仅1 例发生腹腔内出血，是由于胰瘘侵蚀血管所引起，出血量不多，经积极治疗胰瘘，给予止血药物、输血等治疗后止血。

3.8.4术后肝功能不全 多发生于有严重的阻塞性黄疸、全身情况差、手术前未经充分准备的患者。预防方法主要是加强手术前护肝治疗。

4 讨 论

胰十二指肠切除术为肝胆外科最具复杂性、创伤性的手术,住院时间长,而且有5%的病死率[3]。因此,精心的围手术期护理是手术取得成功的前提和保证。(1)胰十二指肠切除术后并发症影响着手术的效果和患者的预后,有些并发症甚至是致命的,如大出血、胰胆瘘等。因此,十二指肠切除手术后，要严密观察病情变化,及时发现异常情况,有效防治并发症。(2)引流管的护理至关重要,胰十二指肠切除术后放置引流管较多, 要妥善固定并保持通畅,分别观察详细记录各种引流管的量、性质,以帮助判断是否发生腹腔出血、吻合口瘘、胆胰瘘等并发症，对采取进一步治疗措施有重要意义。(3)手术前后营养支持非常关键,胰十二指肠切除涉及脏器多,出血多,消化道重建复杂,又因术后禁食、胃肠减压及胆汁消化液丢失等,患者可有不同程度的贫血、低蛋白血症和电解质紊乱,这些可直接影响疾病的转归。因此,围手术期给予合理的营养疗法和护理,是保证手术成功,减少术后并发症的必要措施。

[1] 彭淑牖，刘颖斌.胰十二指肠切除术胰肠吻合口漏的防治措施[J].临床外科杂志，2004，12(4):199.

[2] 彭淑牖，刘颖斌.胰十二指肠切除术后并发症的处理[J].胆胰外科杂志，2001，13(2):57.

[3] 刘续宝,严律南.胰十二指肠切除术后并发症的防治[J].外科理论与实践,2005,10(3):214-216.