外伤性迟发性脑内血肿45例临床分析

徐伟东,高 恒,周新民,潘鹤鸣,徐 裕,冯东侠

(江苏省江阴市人民医院神经外科,江苏江阴,214400)

外伤性迟发性脑内血肿是常见的继发性颅脑损伤,是指头部外伤后首次头颅CT检查未见血肿,之后重复CT扫描发现的血肿;或在首次检查未见血肿的其他不同部位又出现血肿者。其发生率为颅内血肿的8%～10%,其中多数为迟发性脑内血肿[1]。作者2007年1月～2009年12月诊治45例外伤性迟发性脑内血肿患者,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例外伤性迟发性脑内血肿中,男33例,女12例,年龄16～70岁,平均37.4岁。受伤原因:交通事故伤28例,坠落伤11例,头部打击伤4例,摔伤2例。致伤方式:减速伤40例,加速伤5例。受伤部位:有额部、颞部、顶枕部和枕部。入院时GCS评分:<8分13例,9～12分12例,13～15分20例。

1.2 CT检查

全部患者均于伤后6 h内完成首次CT扫描:阴性7例,脑挫裂伤10例,硬膜外血肿7例,硬膜下血肿6例,脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血6例,硬膜下血肿伴脑挫裂伤9例。未发现脑内血肿。CT扫描复查,确诊迟发性脑内血肿距首次CT检查时间:<8 h 4例,8～12 h 8例,12～24 h 16例,24～48 h 12例,48～72 h 4例,>3 d 1例。血肿位于额叶15例,额颞叶12例,颞叶10例,颞顶叶 5例,顶叶 2例,小脑半球 1例。脑内血肿量:<15 mL 17例,15～30 mL 8例,>30 mL 20例。

2 结 果

手术治疗(开颅血肿清除)32例,痊愈22例,好转6例,死亡4例;保守治疗13例,痊愈12例,死亡1例。

3 讨 论

外伤性迟发性脑内血肿系指颅脑外伤后经反复CT扫描无血肿部位出现脑内血肿[2]。本组首次CT检查后24 h内复查发现血肿28例,占62.2%。外伤性迟发性脑内血肿形成机理目前尚不清楚。大多学者支持血管扩张学说[1],可能与脑外伤后局部二氧化碳和酸性物质堆积导致血管扩张有关;其次可能由于手术减压后血栓从受伤脑组织的血管内驱出或损伤血管堵塞作用的解除,或由于颅内组织的迅速移位引起脑实质内血管损伤以及减压术后使脑内血肿更有扩展余地[3]。郭克勤等[4]认为破裂小血管起暂时压迫作用,当颅内压下降,即解除了对该小血管的压迫,使之再次出现形成血肿。另外,高血压、低血压、低氧血症、凝血功能障碍及手术减压或早期应用脱水剂、过度通气降颅压等,对迟发性脑内血肿发生起促进作用。大量使用高渗性脱水剂如甘露醇等致颅内压降低过快,从而失去填塞效应,使已受损血管重新出血是外伤性迟发性脑内血肿形成的原因之一。而脑挫裂伤是发生迟发性脑内血肿的重要基础[5]。本组脑挫裂伤共25例(55.6%),后继发迟发性脑内血肿,且发生于首次CT扫描提示的脑挫裂伤部位,发生的机率也与脑挫裂伤的程度成正比关系。

本病治疗期间的临床观察尤为关键,需密切注意患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动和颅内压等临床变化,发现问题及早检查。如有以下情况者:①受伤机制为减速性颅脑损伤者;②出现癫痫发作者;③首次CT扫描提示脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血者。应警惕有发生迟发性脑内血肿的可能。重复CT扫描是早期诊断迟发性脑内血肿的首选方法,尤其是积极治疗或开颅术后意识好转又恶化;伤后原有神经系统症状和体征未见改善反而加重。

早期发现和及时治疗是降低死亡率和致残率的关键。本组手术指征:①意识加重;②脑内出血量<30 mL;③GCS<8分;④血肿周围水肿伴中线结构移位;⑤保守治疗无效。本组手术治疗32例,痊愈22例,好转 6例,死亡 4例。脑内出血量<30 mL,无明显占位效应,临床症状表现轻度,病情稳定,可非手术治疗。本组非手术治疗13例,12例痊愈,1例死亡。

外伤性迟发性脑内血肿的发生是诸多因素的结果,脑挫裂伤是重要的病理基础。应密切观察发生外伤性迟发性脑内血肿的高危患者,动态CT扫描有助于早期诊断,选择恰当的治疗方式可取得满意疗效。

[1]关晓民,黄远湖,陈维,等.迟发性外伤性脑内血肿39例分析[J].中国交通医学杂志,2004,18(5):520.

[2]周东学,张纪,田立,等.迟发性外伤性脑内血肿[J].中华创伤杂志,2002,16(4):256.

[3]张延平.颅脑损伤的现代治疗[M].第1版.北京:人民军医出版社,2003:96.

[4]郭克勤,倪鸣山,刘勇.脑挫裂伤迟发性脑内血肿16例临床分析[J].徐州医学院学报,2000,1:70.

[5]黎建华.创伤性迟发性脑内血肿诊断体会[J].临床合理用药杂志,2009,2(1):43.