开窗对口引流术治疗马蹄形肛瘘 90例

焦英伟,夏航校,孙真权

(陕西省核工业 215医院普外一科,陕西咸阳 712000)

2003年以来,我们采用主管道切开挂线对口引流术治疗各种马蹄形肛瘘 90例,疗效满意,报告如下。

1 临床资料

90例中,男 61例 、女 29例 ,年龄 23～ 73岁,病程 3个月 ～26年。后马蹄形 84例,前马蹄形 6例;高位 19例,低位 71例 ;外口 2～3个 13例、1～ 2个 18例、1个 59例,内口 2个 10例;合并 2～3期内痔 13例,外痔 15例。

2 治疗方法

腰硬联合麻醉后取截石位,常规消毒,稀碘伏消毒肛管直肠。分别选用指诊、肛镜、球头探针、美兰试验等检查,以确定管道走向及外口之间的联系、内口的位置及数目。用探针从外口探入,沿瘘管探清管道走行及主管、内口的位置和深浅,在内口相对应的肛缘处行梭形切口(肛缘外 1.5～2c m处)切开肛周皮肤、皮下组织,达中央脓腔,即所谓的“开窗”。前马蹄在 12点、后马蹄多在 6点位。探针自中央脓腔探入自内口探出,若为低位肛瘘则直接结扎切除内口,若为高位肛瘘则经探针导入橡皮筋收紧、挂线。梭形切口的大小视瘘管深浅高低而定,瘘管越深位置越高切口范围越大。在支管的外口周围作与肛门呈放射状的梭形切口,切除瘢痕组织,使外口扩大,用刮匙搔刮支管管壁,使之与中央脓腔相通,保留切口之间皮桥,经探针导入橡皮条,适度松紧结扎,即对口引流。用双氧水及生理盐水反复冲洗中央切口和支管,以凡士林纱条填入中央脓腔,以利引流,无菌敷料加压包扎固定,手术完毕。

术后即给抗生素 1周左右。每次大便后以消肿止痛汤 (当归、黄柏 、胡黄连、桃仁、秦艽、槐角、泽泻、大黄 、土茯苓 、白鲜皮 、苦参 、明矾 、重楼 、芒硝各 30g)加水 1000m L,文火煎 30m i n,去渣,以药气熏蒸伤口 15m i n,待药温降至皮肤温度时,坐浴 15m i n,每日 1～2次。分别用双氧水、生理盐水、甲硝唑液冲洗主、支道创腔,清除坏死组织及分泌物。主管道创腔放置纱条引流,放置引流条时要把引流条平整嵌入创面基底部,以保证肉芽组织从基底部生长,防止假性愈合,1周后改用生肌玉红膏纱条生肌收敛伤口,换药至痊愈。

3 疗效标准

痊愈：肛瘘内外口完全闭合,开放创面完全修复,半年随访无复发。未愈：肛瘘内口外口未闭合,管道内仍有分泌物流出或半年内复发。

4 治疗结果

90例全部治愈,1次手术治愈 89例,2次手术治愈 1例(术后 3个月左右,经支管切开痊愈)。疗程 21～54天,平均 28天。术后随访 1～5年未见肛门失禁、肛门前移、畸形愈合和复发。

5 讨 论

复杂性马蹄形肛瘘的管道走行呈复杂弯曲状,深度一般超过外阔约肌浅层以上。其发病初期均会先形成一中央脓肿,形成主管道,再向两侧肛周扩散,形成支道[1]。切开中央脓肿开窗对口引流术治疗复杂马蹄形肛瘘,意在将复杂性肛瘘变为单纯性肛瘘,降低手术难度,减小切口面积,缩短治疗时间。无论有多少支管和外口,只要处理好中央脓腔就从根本上截断了再感染的途径。由于手术只切开中央脓腔,对中央脓腔与支管外口之间仅作对口引流,故可较大程度保留肛周正常组织和皮肤以及减少肛门括约肌损伤,从而缩短愈合时间,减少术后瘢痕,避免术后肛门畸形。

临床操作时要注意以下几点：①正确寻找和处理内口,彻底切开中央脓腔,开窗切口的大小应与瘘管的高低深浅相关,瘘管位置越高开窗切口范围就越大,以保证充分引流为度。②高位马蹄形肛瘘需挂线治疗,是利用其慢性切割,使组织剖开与修复同步进行,从而完好的保留肛门括约肌的功能,有效的防止术后肛门失禁[2]。③待中央切口基底肉芽充分长出后方可去除支管引流条,因为两个外口均在体表,引流通畅,反复感染的途径已被截断,故能自然闭合而达到治愈的目的。过早去除支管引流条可导致瘘管封闭过早,容易复发,拆除太迟也可能导致瘘管难以愈合。④术后中央切口基底肉芽生长能否快速、充分填塞切口是术后治疗的关键,采用生肌玉红膏纱条填塞中央切口,既可以做到充分引流,又具有生肌收敛伤口的作用。⑤合并内外痔的处理,其关键是先结扎肛瘘内口两侧的痔核,以利于手术视野的暴露和创口引流通畅。

[1]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科技出版社,1996.746-747.

[2]Marvin.corman.结肠与直肠外科学(上册)[M].第 4版.北京：人民卫生出版社,2002.356-359.