全髋关节置换术治疗成人髋臼发育不良继发骨关节炎 31例

程亚锋,袁恭贵,曹 锐

(重庆市万州区中医院骨科,重庆 404000)

髋臼发育不良指由于髋臼发育缺陷造成髋臼对股骨头的覆盖不良,以 S h a r p角 40°以上或 C E角 20°以下,合并股骨头形态改变或头臼关系紊乱为诊断标准,是引起成年后髋关节骨性关节炎的主要原因。2000年 1月 ～2009年3月,我们对 31例(31髋)髋臼发育不良继发骨关节炎患者进行人工全髋关节置换,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

31例中 ,男 6例,女 25例 ;年龄 40 ～ 78岁 ,平均 56岁;骨关节炎病程 1～22年。Harris评分 49.4分。病髋髋臼 X线示头臼不称,股骨头包容性差,伴半脱位,臼浅而平,股骨头囊性变或扁平,髋臼指数增大,C E角小于 20°。根据脱位程度,按 Crowe分型分类为 I型(不全脱位小于 50%)18个髋关节,Ⅱ型(不全脱位 50%～75%)10髋关节,Ⅲ型(不全脱位 75%～100%)3个髋关节。

2 治疗方法

术前如严重上移可行患肢牵引,使髋部软组织松弛,减小手术难度,避免血管、神经牵拉伤。人工全髋关节置换术常规后外侧切口,I型和Ⅱ型小切口就能完成,Ⅲ型以上关节挛缩明显者可行内收肌、髂腰肌甚至部分臀中肌松解。手术时间 90～150min,平均 110min。术中失血量 350～800mL,平均 520mL。术中使用抗生素,术后持续使用 1周。术后患肢屈曲稍外展,穿丁字鞋,膝下置软枕,早期进行肌肉收缩功能锻炼,伤口愈合后下床不负重,6周后逐步负重。使用普通或小号假体。

术后第1天开始用补阳还五汤加减。药用黄芪 120g,当归 15g,桃仁 10g,红花 10g,赤芍 15g,川芎 12g,地龙 15g。日 1剂,水煎分 3次服。另外,配合下肢肌肉收缩煅炼和手法按摩治疗以减少血栓形成,避免肺栓塞。随访 6个月 ～8年 (平均 46月)。

3 疗效标准

关节功能临床评定标准采用 Harris标准评定疼痛、功能、关节活动度、关节畸形,满分 100分。优为 90～100分,良为 80～89分,中为 70～79分,差为 70分以下。

4 治疗结果

优 12例,良 17例,中 2例,优良率 93.55%。随访时Harris评分平均为 88.6分。术前 31例中双下肢不等长 26例(短缩 0.5～3.5c m),术后双下肢不等长均得到明显纠正。23例双下肢长度大致相等,余 8例患肢短缩 l c m以内。随访期未见感染、无菌性松动和假体下沉等并发症的征象。

5 讨 论

髋臼发育不良的病理特点。髋臼发育不良与先天性或发育性髋关节脱位均属于髋关节发育异常(D D H),但髋臼发育不良者其股骨头仍然在真性髋臼内[1]。髋臼发育不良病变关节可表现为多种形式的解剖异常。臼浅而垂直,头臼不称、股骨头包容差,由于负重时力的异常分布而常导致半脱位及前倾角异常,前壁外上方骨缺损,和负重区骨、软骨退变骨赘形成;股骨侧股骨颈缩短、外翻,股骨颈前倾增加,大转子后旋,髓腔细小伴畸形;软组织关节囊拉长,增厚 外展肌横向走行,功能不良,髂腰肌腱肥厚,腘绳肌、内收肌、股直肌短缩,股神经、坐骨神经短缩,肢体短缩。年轻时可无任何症状,继发骨性关节炎则会诱发症状。大约50%的髋臼发育不良患者在50岁以前即发展为晚期髋关节骨关节炎。对于髋关节骨性关节炎病情严重、持续疼痛、髋关节畸形、功能严重受限且保守治疗无效者,需接受人工关节置换的治疗。治疗目的是解除髋关节疼痛,恢复关节活动功能。

人工关节置换治疗的技术要点。①髋臼处理技术。重建髋臼是全髋治疗中难度最大的部分,不论采取何种修补髋臼的方法,人工臼杯的覆盖率应达到70%以上[2],且髋臼外上方为骨性覆盖,否则作用于髋臼上的应力将转移至髋臼的后上方及与人工臼杯界面,从而增加髋臼松动率。目前,在有足够骨床时,髋臼生物固定已取得共识,但怎样选择臼杯的位置、是否植骨、假体覆盖等问题备受争议。a、臼杯假体安放的位置：因髂骨骨质薄弱,不能为假体提供足够的骨性支持。另外,在假臼位置不利于外展肌力臂的恢复,也不利于改善双下肢不等长。故髋臼假体放置在真臼区是最佳选择。对于 CroweI型及Ⅱ型的患者,因脱位较轻,通过软组织松解和加深髋臼均可较满意复位。对于 CroweⅢ型及Ⅳ型患者,因脱位较高,部分患者松软组织后仍不能复位,这时可采取粗隆下截骨的方法将臼杯放置于真臼区。本组中有3例 CroweⅢ型患者在充分松解挛缩的软组织后均能将髋臼假体置于真臼处,未行粗隆下截骨。b、臼杯大小的选择：CroweⅠ、Ⅱ型正常大小髋臼或 CroweⅠ可用大号臼加深 ,CroweⅢ、I V型髋臼假体可使用较小臼杯[3]。c、髋臼骨床的处理：要判断真性髋臼是否有骨质缺损,是否有足够骨床支撑假体,为使假体放入真臼可采用内移髋臼假体、髋臼植骨和髋臼顶加强环[4,5],更换较小的臼杯等方法来实现,使假体的骨性覆盖大于 70%。本组仅有2例患者采取植骨加盖的方法,随访植骨均获骨性愈合,获得较好的效果。②股骨近段的处理技术。CroweⅠ、Ⅱ型股骨解剖多正常,常规普通股骨假体或小号柄即可,CroweⅢ、Ⅳ型患者股骨主要解剖异常有股骨颈前倾角及颈干角增大、股骨干近段髓腔变形狭窄、短缩、皮质变薄等。如患者幼年曾行髋臼截骨或股骨近段截骨术致股骨干变形等,增加了手术难度。针对上述特点,手术截骨时股骨颈不宜保留较长,一般采用小号标准柄,CroweⅣ型选择组合式假体更合适,可随意调整前倾角,也适应粗隆下截骨治疗。术中扩髓从最小的髓腔锉开始,逐渐加大髓腔锉型号,直至紧密嵌入。扩髓要有足够的耐心,缓慢扩髓,避免暴力操作。本组股骨均无严重畸形,采用了普通或小号柄,有2例患者术中股骨近端纵行劈裂骨折皆因假体置人时叩击过度所致,骨折无移位未固定,延期下床负重均顺利愈合。③复位矫正肢体短缩及神经损伤的预防。术前检查确定肢体短缩原因,排除骨盆倾斜,术前骨牵引并不能纠正肢体短缩[6]。术中关节囊完全切除松解,必要时行髂腰肌、内收肌、部分臀中肌切断对于大部分半脱位患者都能顺利复位于真臼内,对于高位脱位广泛松解损伤大、术后关节不稳定、脱位率高、功能恢复差者,应采用粗隆下截骨短缩。暴露过程避免拉钩长时间的压迫或牵拉,在关节脱位、复位时保持膝关节屈曲。严格掌握肢体延长的程度,下肢延长一般不能超过 4c m,术前设计若延长超过 4c m者应考虑行粗隆下截骨。本组 31髋中,均无高位脱位,患肢延长最长为3.5c m,未行股骨截骨,术后未出现神经血管并发症。

总之,重视髋臼发育不良的诊断及其病理特点,髋臼发育不良病髋病变程度个体差异较大,故术前应制定严密的术前计划,处理好病变髋臼的重建,选择好合适的假体,准备好各种并发症的处理及植骨准备。对于髋臼发育不良继发严重骨关节炎的 50岁以上成人患者,全髋关节置换术是一种较好的治疗方法,可取得良好的临床结果。

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