内固定治疗高位腰椎间盘突出症 27例

陕西中医学院第二附属医院骨科(咸阳 712000) 张文安 陈志辉 李玲莉

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科常见病和多发病,是腰腿痛最常见的原因。高位腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的特殊类型。T12-L1、L1-2、L2-3和 L3-4椎间盘突出称为高位腰椎间盘突出。我科自 2002年 2月至 2008年 12月采用椎弓根螺钉固定植骨融合术治疗高位腰椎间盘突出症 27例,取得了较好的疗效。现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 27例,男 14例,女 13例,年龄 38～ 73岁,平均 45.1岁。无外伤史的 17例,有外伤史的 10例。L1-2 2例 ,占 7.4%;L2-3 6例 ,占 22.2%;L3-4 19例 ,占 70.4% 。

2 手术方法 根据患者情况选择硬膜外阻滞麻醉或全麻,麻醉后摆放体位,L2-3、L3-4取俯卧位,腰椎后正中切口,常规显露腰椎椎板、两侧关节突关节及横突根部。采用“人字嵴”法选好进针点,去除进钉点上方覆盖的皮质骨,开路锥穿透椎弓根皮质。使用开路器顺着椎弓根进入椎体。使用探针确定螺纹孔没有穿破皮质。放置定位针,C型臂透视或 X线拍片满意后,用丝锥扩孔,植入适合的螺钉系列。显露椎管进行软组织和骨性减压,松解神经压迫。保留术中咬下的棘突及椎板,留做植骨用。若植入 Cage,则由一侧向中线拉开硬膜囊和神经根,显露椎体后缘。在中线旁尖刀切开后纵韧带,斜行 45°插入椎间撑开器,安装合适的保护套筒 ,切除部分纤维环及髓核,反复几次后,拧入 1枚填满松质骨的 Cage,使其尾端距椎体后缘 2～ 3 mm。C型臂透视或 X线拍片确认。将钛棒预弯,连接螺栓及横连,锁紧。如不植入 Cage,显露神经根并牵向中线,切除突出节段椎间盘组织,直视下松解神经压迫,椎体间植骨融合。冲洗伤口,放负压引流管,关闭切口[1]。 L1-2取健侧卧位,作后方“一丨”形切口,切除突出侧横突、关节突关节,将 L2神经根牵向中线,切除空出椎间盘,安装椎弓根螺钉固定,做椎体间植骨融合或放置 Cage。

3 术后处理 脊柱内固定术后常规护理,术后注意止血、预防感染,24～ 72h拔除引流管,10～ 12d后拆线。术后拍 X线片复查椎弓钉位置及植骨块位置。 6周后在背心支具保护下可坐起及康复训练。

4 结 果 术中出现硬膜囊破裂 1例 ,神经根挫伤 1例,经术中修补等对症处理无后遗症。全部患者切口均一期愈合。随访时间 6个月至 3年,采用中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准,分为优、良、差三个等级,优 25例 ,占 92.6%,良 2例,占 7.4%。所有随访病例植骨全部融合,1例 2年后因外伤断钉,无腰腿痛复发,无明显 Cage塌陷。

讨 论

高位腰椎间盘突出症,需要做详细的体格检查,还需要做CT和 M RI检查。当病人症状严重和体征明显时,CT和 M RI检查在椎管内未发现异常,此时应排除椎间孔和椎间孔外有无椎间盘突出。同时依据影像学异常对照临床表现做出诊断。椎间盘突出症手术效果失败的原因之一,为未发现极外侧型或椎间孔型椎间盘突出。高位腰椎间盘突出症病人主要有腰背痛、大腿前侧痛、坐骨神经痛、截瘫。影像学检查以 M RI价值最大特别在矢状位时可见高位腰椎间盘突出部位和病理形态情况。

手术入路选择:有椎板间入路、横突间入路、经椎板及横突间联合入路、前外侧入路等。椎板间入路是目前治疗此型腰椎间盘突出症应用最广泛的有效方法,其优点是可同时处理合并的其他椎管内病变。经横突间入路保留了后部结构,特别是小关节突的完整,且不经过椎管手术危险小,T12-L1、L1-2节段手术采用横突间入路更安全一些,不论哪种入路,此两节段为脊髓圆椎,应避免牵拉硬膜囊而损伤脊髓。

椎弓根螺钉进钉的要点:高位腰椎间盘相应节段硬膜代偿间隙比下腰椎小,对椎弓根钉的打入准确性要求较高,术中一定要结合 X线片所见和适当 X线监测,切忌因为操作熟练而盲目自信。经椎弓根内固定的技术关键是掌握好螺钉的进钉点和进钉角度。目前的椎弓根定位方法繁多,杜心如等[2]发现“人字嵴”顶点位于或接近于椎弓根中心,而且它不受骨质增生或退变因素的影响,其结构比较稳定。显露“人字嵴”只需将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位,不需过多显露横突和关节突关节,手术操作较易,对患者的创伤也较小。“人字嵴”定位方法,是一种简单易行、定位可靠、创伤较小的椎弓根定位方法。不管采用哪种进钉方法,植入椎弓根螺钉都要求术者既要熟悉解剖知识,又要有椎弓根的定位及进钉经验。

椎弓根内固定系统具有稳定脊柱功能单位和滑脱椎体复位的作用,现已广泛应用于临床。椎弓根内固定系统的撑持作用一方面可维持椎间隙高度,另一方面还可恢复后方纤维环及后纵韧带的张力,使椎间孔扩大,间接解除神经根的压迫,同时增加腰椎的稳定性,横突间植骨融合又增加了脊柱的长期稳定性,有利于预防腰椎术后失败综合征及术后复发。术后卧床时间要足够,过早负重会导致植骨不融合及腰椎滑脱。无论是椎体间植骨或椎板横突间植骨,植骨不融合则疗效差,可发生腰椎滑脱腰腿痛复发。本文病例仅进行了 6月至 3年的随访观察,远期效果如何、相邻椎间盘是否退变加快,尚需长期观察随访。

[1] 吕厚山.脊柱内固定学 [M].第 2版.北京:中国医药科技出版社,2001:257-271.

[2] 杜心如,张一模,赵玲秀,等.腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的放射解剖学研究 [J].骨与关节损伤杂志,2000,15(3):206.