老年急性胆囊炎胆石症患者的临床治疗*

殷伯琪

(江阴市璜土卫生院，江苏 江阴 214400)

随着生活质量的提高及人口老龄化，老年胆道疾病的发病率明显升高，且往往临床表现不典型、病情危急、死亡率高[1]。现就我院自2007年1月～2010年5月收治的50例65岁以上急性胆囊炎胆石症患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

全组50例患者，男26例，女24例；年龄65～86岁，平均(71±5.5)岁。既往有胆囊炎、胆石症病史43例(86%)，大多有反复发作病史。本次急性发病时间最短5 h，最长15 d。所有患者入院时均有程度不同的腹痛症状，均急诊行腹部B超确诊为急性胆囊炎胆石症。临床表现为剧烈上腹痛34例(68%)，仅有上腹部隐痛不适16例(32%)，上腹部有压痛、肌紧张及局部腹膜炎体征者23例(46%)，伴发热36例(72%)，黄疸24例(48%)，白细胞计数<10.0×109/L 15例(30%)、>20.0×109/L 20例(40%)，中性粒细胞百分比>85% 21例(42%)。术中发现胆囊颈部结石嵌顿12例(24%)，化脓性胆囊炎伴胆囊周围积液15例(30%)，胆囊坏疽6例(12%)，胆囊穿孔5例(10%)，胆汁性腹膜炎2例(4%)，合并胆囊癌1例(2%)。38例(76%)患者伴有各种合并症，其中冠心病10例(20%)，高血压23例(46%)，慢性支气管炎、肺气肿13例(26%)，糖尿病14例(28%)，脑中风后遗症2例(4%)。

1.2治疗方法

50例患者入院后均行禁食、解痉止痛、抗感染、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、控制合并症等治疗。行单纯胆囊切除术34例，胆囊切除术+胆道探查术3例，胆囊大部分切除术2例，胆囊造瘘术1例，内科保守治疗10例。

2 结 果

50例患者中治愈35例(70%)，好转13例(26%)，自动出院2例(4%)。7例术后出现并发症：术后并发切口感染3例(6%)，肺部感染3例(6%)，心功能不全1例(2%)。无围手术期死亡病例。

3 讨 论

3.1临床特点及诊断 (1)临床表现不典型[2]：本组患者中仅表现为上腹部隐痛不适16例(占32%)，白细胞计数<10.0×109/L 15例(占30%)。由于老年急性胆囊炎胆石症患者腹部疼痛与腹肌紧张、白细胞数上升不如青壮年明显，故易被漏诊和误诊[3-4]。随着年龄的增长，老年人机体各脏器机能和免疫功能呈退行性改变，对疼痛感觉迟钝，对炎症的应激反应较差，且老年人腹部肌肉萎缩，故患病后临床症状隐匿，临床表现常较实际病理组织学损伤轻微[1]。(2)病情发展快、胆囊坏疽穿孔率高：中国1992年统计急性胆囊炎穿孔率6.7%，本组患者胆囊穿孔率高达10.0%[5]。其原因可能为：一方面，老年人胆囊动脉粥样硬化且为终末血管，炎症时容易栓塞造成胆囊壁坏死；另一方面，胆囊结石嵌顿颈部造成胆囊内压升高，局部组织受压缺血坏死穿孔。(3)合并症及并发症多见。本组患者中有其他系统合并症的有38例(占76%)，其增加了病情的复杂性和危险性，增加手术风险，且术后出现并发症的患者多在术前有合并症。目前，B超及CT检查是临床诊断胆道系统疾病的主要方法，B超诊断准确率达95%以上。根据胆囊大小、壁厚、胆汁性状和结石部位，有助于判断病情及制定治疗方案。本组病例术前皆经B超检查确诊。

3.2手术时机 本组50例经早期积极治疗，治愈好转率达48例(占96%)，其中早期手术40例(占80%)，无围手术期死亡，疗效满意。老年人常伴动脉粥样硬化，血管相对狭窄，一旦发生急性胆囊炎、胆囊内高压，容易出现胆囊内小动脉栓塞、坏疽。胆囊静脉主支经过胆囊颈部，结石嵌顿时易发生血液回流障碍，胆囊充血水肿加重。并且多数胆囊炎在慢性炎症基础上激发，胆囊壁已有纤维化，壁内肌层断裂，粘膜变平整，致胆囊收缩功能不良或丧失。以上因素均为发生胆囊积脓、坏疽、穿孔提供了病理基础。故老年急性胆囊炎胆石症患者容易形成弥漫性腹膜炎、感染性休克，导致患者死亡。基于老年急性胆囊炎胆石症的病变特点，多数学者认为早期手术治疗是恰当的[6-7]，因为：(1)80%患者因胆囊结石导致胆囊管梗阻致疾病急性发作，而胆石症的发病率随着年龄的增长而增加，70岁以上发病率为13%～50%，80岁以上发病率为38%～53%。患急性胆囊炎不行急诊手术，老年人胆囊穿孔危险性高、死亡率高，早期手术可避免胆囊坏疽穿孔等并发症；(2)发病72 h内，局部组织粘连少，解剖关系清楚，手术操作相对容易；(3)应用现代医疗技术可提高老年人对胆道手术的耐受力。因此，我们认为：(1)对无绝对手术禁忌证的急性胆囊结石、胆囊炎老年患者，应抓住手术时机，尽早手术治疗；(2)对于有绝对手术禁忌证，但目前暂无胆囊化脓、坏疽、穿孔及急性腹膜炎表现的患者，以保守治疗为主；(3)对于有一定手术风险，但胆囊已化脓、坏疽、穿孔及急性腹膜炎表现，B超胆囊明显增大，张力高，腹部体征经治疗无好转的患者，在取得患者及家属同意的情况下，力争尽早手术治疗。积极纠正水电解质紊乱，抗感染，胃肠外营养支持治疗，处理、控制原发疾病以及改善心、肺功能等应贯穿术前、术后处理整个过程。

3.3术式选择 老年急性胆囊炎胆石症的术式选择以简单、快捷、有效为原则，以挽救生命为目的，依据患者实际情况，选择个性化治疗[8]。建议根据Calot三角病理解剖情况，胆囊内结石大小及嵌顿情况和胆囊炎症的程度决定手术方式。本组40例手术患者中，对3例Calot三角解剖清楚者采取顺行胆囊切除，既防止了胆囊内结石挤入胆总管，又减少了手术出血。对4例胆囊内有大结石和3例颈部结石嵌顿者采取逆行胆囊切除，无挤推结石入胆管的风险，同时能边分离胆囊边止血，避免了强行分离胆囊动脉或盲目止血造成的胆管损伤，对27例Calot三角解剖不清，胆囊内多发结石者，选择顺行和逆行相结合的方式，首先分离出所认为的“胆囊颈管”，丝线疏松结扎作为标记，然后采用逆行法分离胆囊至颈部与线结会合。这样较易辨认Calot三角的解剖关系，同时能减少胆管损伤和防止结石推入胆管。对2例因结石嵌顿所致严重的化脓性胆管炎和Calot三角广泛充血水肿、紧密粘连、囊壁增厚、浆膜下间隙消失的患者，采用胆囊大部分切除，以防止胆管损伤和出血。对1例术中生命体征不稳的患者，行胆囊造瘘术。

3.4围手术期的处理 老年人常伴发多脏器慢性疾病，术后并发症较多，重视围手术期的处理是降低死亡率的重要环节。术前必须详细追问病史，在短期内进行重点检查，了解主要脏器功能，完善术前准备，纠正水、电解质及酸碱平衡，加强抗感染治疗[9]。在急性化脓性胆囊炎的病人中，1/3～1/2的病人合并厌氧菌感染，后者死亡率达14.3%。故除广谱抗生素外，还应考虑使用抗厌氧菌的药物。对伴心血管疾病的患者，应先用气管插管静脉复合麻醉，给氧充足，术中心电监护，心肺功能较差者术后24 h内给予低流量氧气吸入。对伴慢性支气管炎、肺气肿的患者，术后早期应辅以面罩给氧，使氧饱和度维持在95%以上，同时配合雾化吸入，以便痰液咳出，减少肺部感染机会。糖尿病患者可因植物神经病变使胆囊收缩机能低下，形成糖尿病性神经源性胆囊，多为张力性胆囊促进结石形成，因此对老年胆囊炎、胆石症患者应严格控制血糖[10]。术后严密监控，监测各项生化指标，维持血压血糖等指标稳定，争取早日下床活动，加强支持治疗，增强体质并促进伤口愈合，预防和及时发现、处理并发症。

总之，老年急性胆囊炎胆囊结石临床表现不典型、进展快、合并症及并发症多见，应提高对其早期确诊，重视围手术期处理，选择合理的手术时机及手术方式，这是治疗成功的关键。

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