CT影像学在踝关节骨折术前评估中的应用分析

雷震 赖仁欢 张华帧

（广东省连州市中医院 连州513400）

踝关节骨折在临床中较为常见，其治疗原则或手术方案的制定通常以X线为依据。临床上踝关节骨折约占全身骨折的4%，多由间接外力所致，可造成多种形式的损伤[1]。常规踝关节X线片，仅能提供一维图像，对踝关节骨折难以有全面、准确的判断，对需手术治疗的踝关节骨折更是极大的制约。近年我们对需要手术的踝关节骨折病例进行术前CT扫描获得二维图像，以评估分析两种检查在术前分型诊断和术前手术方案制定中的差异。现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 自2002年8月～2006月7月共收治踝关节骨折患者38例接受该方法术前分型诊断和术前手术方案的分析评估，其中男性26例，女性12例，男女比例为2.2:1；年龄18～57岁，平均年龄38.5岁，其中 16～39岁 28例，40～49岁 5例，50～59岁5例；双侧8例，单侧30例。致伤原因：车祸伤27例，高空坠落伤6例，运动伤3例，扭伤2例。

1.2 影像学检查 本组患者均在术前行踝关节常规平片及CT扫描，常规平片为：踝关节前后片，侧位片，必要时有斜位检查。踝关节CT扫描为水平位，扫描范围为从踝关节骨折线上缘至外踝下约0.5cm，平行与胫骨的横断面进行平扫。扫描条件为：120 或 140kV，90 或 110mA，1.0s，512×512 矩阵：采用螺旋方式扫描，层厚为：0.3mm。

1.3 方法及处理 对病例的诊断均采用DANIS-WEBER分类，先由4位医生（3位高年质的骨科主治医生和1位放射科主治医生）对踝关节X线片进行踝关节骨折的术前分型诊断和术前手术方案选择的评估，然后再对踝关节CT扫描的图像进行分析评估。

2 结果

（1）按照 DANIS-WEBER 分类[2]：平片诊断有A16例，A25例，A35例，B11例，B29例，B33例，C12例，C25例，C32例；CT 扫描后诊断为：A16例，A22例，A38例，B11例，B22例，B310例，C12例，C25例，C32例。分型的漏诊率为26.3%，而进行CT扫描38例骨折均显示良好，对52.6%的患者提供额外的信息，发现无移位的骨折线、更多的骨折块、更加严重的压缩或粉碎，尤其对涉及关节面的骨折及有合并跟骨骨折者有明显优势。（2）手术方案的选择：对漏诊的10例更改了手术方案,对原先无需固定下胫腓联合分离的病例，采用三面皮质钉给予固定下胫腓联合分离，后踝骨折采用拉力螺钉内固定术。（3）手术入路的选择:对内踝骨折合并后踝骨折的采用踝关节后路拉力螺钉固定术。

3 讨论

踝关节是人体负重量最大的屈戍关节，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的负荷值为体重的5倍，日常生活中行走、跳跃活动主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动[3]。当发生骨折、脱位或韧带损伤时，如果治疗不当，都会对关节功能造成严重的影响。踝关节骨折的类型及移位形式复杂，外伤性骨折通过常规X线检查，一般能明确诊断，但临床中常因关节部位的多骨重叠，观察骨折线与碎骨片移位情况困难而发生漏诊，仅凭X线平片很难对各型骨折的骨折位置、成角、分离和骨折断端形态等特征进行全面的诊断分析，特别是后踝部分更为困难[4]。踝关节CT扫描技术能直观地显示骨折的特征，踝关节常规CT扫描为横轴位扫描，虽然存在一定的局限性：对骨折部位的大小及移位程度无法立体显示；但可以清楚显示涉及关节面及横行的骨折范围、大小及左右移位情况，使临床医生可以在二维立体空间对骨折有全面的认识[5，6]。CT可以准确显示内、外踝及后踝的骨折类型及移位情况，指导临床医生制定周密、详细的手术方案，因此在踝关节骨折的诊断分型和决定手术径路与固定方式方面有非常大的优越性。本组3例患者的X线片显示为内踝骨折，而螺旋CT扫描图像显示合并有后踝骨折，我们对该患者采用踝关节后路同时对内踝和后踝采用拉力螺钉内固定术，若无CT扫描图像而单纯按X线片必然会对该患者漏诊及选择错误的内固定方式。对后踝骨折治疗目前认为只要不超过关节面的20%，就可以保守治疗(石膏外固定6周)。如果后踝骨折块较大、移位程度严重而采用保守治疗则不合适。但如果后踝骨折为粉碎性，采用手术复位及内固定术是不合理的。我们通过对踝关节CT图像分析骨折块的大小及移位程度，对骨折块较大、移位程度严重者采用手术治疗，对减少创伤性关节炎和骨折不愈有极大的作用。对下胫腓关节分离的治疗，复位不满意需要用拉力螺钉固定。仅凭X线片很难判断是前侧韧带还是后侧韧带引起的分离，是否有韧带的完全断裂损伤。但通过CT扫描图像分析可以获得直观的影像，对术前治疗方案的决定有指导作用，对提高手术的治愈率有很关键的作用[7，8]。

总之，踝关节CT扫描图像能为临床医生选择合适的治疗方案、决定手术入路和固定方案提供可靠的依据[9]。但不可否认，X线检查还是目前诊断外伤性骨折的最基本方法，因为常规X线机器普及，费用低，使用简便。综上所述，笔者认为踝关节CT扫描可以清晰显示后踝骨折块的大小和粉碎情况、骨折线方向、骨折块偏内侧还是外侧以及关节面塌陷等情况，使医生术前真正对骨折具体情况做到心中有数，从而选择正确的内固定方式。

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