主动脉夹层误诊为结石性胆囊炎 1例报告

武警陕西总队医院胃肠烧伤科

(西安 710054) 李向阳 王周勤 张 力

患男,43岁。因持续性腰背痛、右上腹疼痛 4h急诊入院。患者入院 4h前进食油腻食物后出现腰背部、腹部疼痛,以背部疼痛为著 ,疼痛性质为持续性绞痛,伴恶心、呕吐。有高血压病史 5年,一直口服波依定治疗。查体:T36.6℃,P103次 /min,R20次 /min,BP200/120mmHg。急性痛苦病容,平卧位,无颈静脉怒张及颈动脉搏动,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率103次 /min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平 ,全腹软,右上腹胆囊区压痛(+),无反跳痛、肌紧张,未触及包块,莫菲征(-),肝脾肋缘下未触及。肝脾双肾区无叩痛,未叩及移动性浊音,肠鸣音约 4次 /min。血常规:W BC 16.21×109/L,N0.74;血淀粉酶:120U/L(正常参考值 30～ 110 U/L);心电图检查示窦性心动过速,大致正常心电图;腹部 B超检查示:胆囊多发结石 ,胆囊炎,轻度脂肪肝,胰腺、胆总管、脾、双肾未见异常。入院诊断:结石性胆囊炎。给予抗感染、解痉、盐酸哌替啶止痛等处理,症状无缓解;同时给予口服降压药及静滴降压药 ,血压无明显下降 ,仍波动在 190/110mmHg左右。 10h后 ,请心脏内科会诊,做腹部增强 CT示:主动脉夹层(Ⅲ乙型),范围自左锁骨下动脉区域起一直下延伸至双侧髂总动脉水平,并延伸入左锁骨下动脉、腹腔干、双肾动脉及双侧髂总动脉。最后诊断:主动脉夹层(Ⅲ乙型)。转心内科继续治疗。

讨 论 主动脉夹层是心血管内科急症,发病突然,特异症状、体征少,发生部位不同,表现不同。血管撕裂影响主动脉主要分支,可引起分支口狭窄或阻塞,导致所供脏器缺血甚至坏死症状,血肿压迫邻近器官产生相应压迫症状,破裂可引起猝死[1]。本例误诊原因 :①合并症的掩盖:入院时腹部 B超检查示多发胆囊结石,误导了医生的诊断思维,错误的把主动脉撕裂引起的腰背痛、上腹痛认为是胆囊结石、胆囊炎引起;②患者血压 200/120mmHg,为恶性高血压,临床医师没有认真的综合分析,对恶性高血压引起的并发症缺乏了解;③主动脉夹层较少见,患者入院时收住外科,外科医师对本病的诊断缺乏经验。防止误诊措施:①临床医师,尤其是外科医师要培养良好的医学思维方式,一定要养成整体分析判断病情的能力,全面分析临床症状、体征出现的原因,建立科学诊断,切勿只注重本专业的病情而造成误诊漏诊;③腹痛患者,特别是下胸部、上腹部疼痛的患者 ,出现难以解释的背痛,要进一步检查,要想到心血管疾病的可能[2]。

[1] 张 建,景在平.主动脉夹层病因学分析 [J].外科理论与实践,2007,12(1):85.

[2] 刘建荣,李希玲.主动脉夹层 28例诊断分析 [J].陕西医学杂志,2009,38(2):244-245.