急性重型有机磷农药中毒救治探讨

陕西省汉中市略阳铁路医院急诊科(略阳 724300) 李整社

急性有机磷农药中毒是我国最常见的急性农药中毒,其发病急危、凶险、随时危及患者的生命。如何提高急性有机磷农药中毒抢救效果和成功率,相关文献报道各异,由于对有机磷农药中毒治疗方案、条件的不同,救治成功率在各地差异亦很大,其病死率可在 10%以上。我科与 2007年 6月至 2009年 6月收治有机磷农药中毒患者 40例,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 40例,其中男 17例,女 23例。年龄14～ 52岁,平均 34.3岁。中毒途径:自服经消化道吸收中毒 17例,误服 9例,喷洒农药时经皮肤或呼吸道吸收中毒 14例。硫磷中毒 15例,氧化乐果中毒 11例,混合有机磷中毒(甲胺磷+敌敌畏)14例。服毒量 20～ 300ml,根据有机磷农药中毒分级诊断标准[1]均为重度中毒,中毒后至得到初次救治时间最短20min,最长 90min。

2 治疗方法

2.1 患者自救 接到患者家属急救电话后,紧急详细询问患者的病情、住址、中毒途径,一方面紧急派医护人员赴现场急救,另一方面通过电话指导家属将患者远离毒物、清水冲洗毒物污染处,紧急催吐,阻止毒物进一步吸收,务必保持呼吸道通畅。患者神志清楚且能合作时,让患者饮温水 300～ 500ml,然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐,头侧位防止误吸发生,直到胃内容物完全吐出为止。

2.2 现场急救 医务人员到达现场后,首先保持患者呼吸道通畅。早期开放气道,气管插管或行口咽通气道,迅速清理气道内异常物,高流量吸氧,继续给患者催吐或尽快紧急插胃管用便携式电动洗胃机进行洗胃。清洗皮肤、毛发、指甲及溅人眼内的毒物。快速建立静脉输液通道,尽早使用有机磷解毒药物。阿托品 10mg静注,10～ 15min一次,间隔时间视病情变化而定,达阿托品化后延长给药时间。尽早、足量使用胆碱酯酶复能剂,首次给予解磷定或氯磷定 2.0g;或复合制剂解磷注射液4ml;与此同时予以予以脑保护及及纳络酮减少脑细胞损害,给予脱水、利尿、减轻脑水肿,促进毒物排泄等综合治疗措施。

2.3 院内急救 经现场处理后,立即转回医院进一步救治。40例患者均呈不同程度意识障碍,入院后均予以脱水、利尿、维持电解质平衡、纳络酮促醒、脑保护剂等综合治疗,在治疗过程中均不同时间出现呼吸衰竭征象 ,中间期为 5～ 7d,表现为动脉血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,所有患者,一经发现呼吸衰竭征象,紧急气管内插管术开放气道支持呼吸。气管导管用低压高容气囊导管,其中 17例因继发肺部感染严重及留管时间长且出现痰阻而行气管切开术,气管插管留管时间至患者血气分析正常,气管切开留置时间 7～ 14d。同时严格呼吸道管理,定期痰液细菌培养,选用敏感抗生素,定期吸痰,加强支持疗法。

结 果

1 治愈标准[2]中毒症状、体征消失,意识清醒,胆碱酯酶活力恢复正常,自主呼吸完全恢复。

2 治疗效果 40例患者在基础治疗的同时,经早期开放气道及脑保护治疗,低氧血症得到及时纠正,意识状态好转,治愈 26例 ,占 65.0%,死亡 7例,占 17.5%,其中 5例因低氧血症难以纠正死于呼吸衰竭发生后 2d,2例因继发脑水肿严重,脑疝形成死亡 ,自动放弃治疗 7例。住院时间 15～ 30d,平均21.3d。

讨 论

急性有机磷农药中毒是我国最常见的急性农药中毒,其发病急危、凶险、随时危及患者的生命,对于有机磷农药中毒者应反复多次洗胃留置胃管,早期足量阿托品,尽快达阿托品化,联合使用中枢性及外周性抗胆碱能药物,反复使用足量复能剂。早期开放气道并充分湿化气道,及时吸痰,加强护理,严密监护,早期使用脑保护剂及纳络酮,注意酸碱平衡及电解质紊乱,防治肺部感染,加强营养支持,以利早期康复。本组 40例在基础治疗同时,早期应用脑保护剂和开放气道,使治愈率达 65.0%。

有机磷农药中毒病死率除与服毒种类、服毒性质、服毒量及服毒后首诊时间有关外,重度有机磷农药中毒呼吸衰竭是导致死亡的主要原因。紧急抢救有机磷农药中毒并发呼吸衰竭首要的任务是紧急开放气道呼吸支持,维持有效的氧供及重要脏器灌注,而气管插管和气管切开则是紧急气道开放的第一措施,开放气道越早越好。大脑是全身耗氧量最大的器官,一旦发生缺血缺氧性损伤,对患者病情将产生严重后果,早期予以脑保护剂及纳络酮治疗,能够最大限度保护脑细胞,对急性中毒所致呼吸衰竭,应及时纠正缺氧和 CO2潴留。急性中毒所致呼吸衰竭时患者体内β-内啡肽释放明显增加,引起神经系统、呼吸系统等重要脏器功能障碍[3]。纳洛酮促进自主呼吸恢复,提高氧分压,降低 CO2分压,纠正低氧血症,逆转通气抑制,减少肺内分流、间质水份的积聚和呼吸生理无效腔,减轻肺水肿[4],能缩短中毒患者的清醒时间,提高抢救成功率、降低病死率[5],在其开放气道治疗的同时使用脑保护剂及纳洛酮,能缩短中毒患者的清醒时间,提高抢救成功率。

[1] 陈灏珠.实用内科学 [M].第 11版.北京:人民卫生出版社,2001:760-767.

[2] 傅一明,甘 枚.紧急气道开放在急性有机磷农药中毒中的应用[J].中国危重病急救医学,2001,13(4):215.

[3] 余长河,王卫东.有机磷中毒伴呼吸衰竭患者血浆 β-内啡肽含量的变化[J].中国危重病急救医学,2001,13(2):89.

[4] 孟庆林.纳洛酮在危重病中的应用 [J].中国急救医学,2001,21(2):119-120.

[5] 万 进,林 翔,张 毅,等.急性有机磷农药中毒纳洛酮治疗的作用探讨[J].中国危重病急救医学,2003,15(5):291.