胰腺囊性肿瘤的诊断与外科治疗进展

西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科 (西安 710061)

孙 哲 李文智 综述 王 林 耿智敏 审校

胰腺囊性肿瘤是指一类胰管或腺泡组织上皮细胞增生致使分泌物潴留而发生的肿瘤性囊性病变,具有潜在恶性和低度恶性,是一种少见的肿瘤。该类疾病约占全部胰腺囊性病变的10%～ 15%,其中囊腺癌占胰腺恶性肿瘤的 1%[1]。由于胰腺囊性肿瘤位置较深,生长缓慢 ,临床表现缺少特异性,过去很少发现,所以容易被临床医生忽视。现就胰腺囊性肿瘤的临床诊断和外科治疗进展作一综述。

1 流行病学

相关资料显示,在 1965年之前,美国Mayo Clinic医院的 240万入院患者中仅有 44例胰腺囊腺瘤;Hodgkinson在 1978年统计此病在文献中约报告 300例。北京协和医院在 25年的约 6万例住院患者中,共有胰腺囊腺瘤 2例,囊腺瘤恶变 1例 ,囊腺癌 3例。以往由于此病较少见,所以在其分类、病理特点、诊断及治疗原则等方面意见不够统一。近年来由于影像诊断技术的进步,临床上发现此类患者的数目也有所增加。

胰腺囊性肿瘤除了囊腺瘤和囊腺癌外,尚有其他来源的囊肿,但在临床上更为少见。例如,Zamboni在意大利 Verona大学病理学研究所统计 1971～ 1993年间共有黏液性囊肿 28例,黏液性囊腺癌 11例,导管内黏液高分泌性肿瘤 15例,浆液性囊腺瘤 27例,乳头状囊-实性肿瘤 10例 ,囊性胰岛细胞瘤 2例,淋巴上皮囊肿 2例及皮样囊肿 1例,共 96例。

2 病理分类及特点

2.1 分类 胰腺囊性肿瘤是一组少见的胰腺肿瘤,其种类繁多,以往分为良性和恶性,直到 1978年,Compagno[2]根据组织病理学特征将胰腺囊性肿瘤分为浆液性囊腺瘤(Serous cystic neoplasms,SCN)和黏液性囊腺瘤 (Mucinous cystic neoplasms,MCN)。 1982年,Ohhashi描述了一类新的胰腺囊性肿瘤,并命名为导管内乳头状黏液瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)[3]。上述 3类肿瘤即为最常见的胰腺囊性肿瘤。

当前,较为系统和全面的分类方法是将胰腺囊性肿瘤分为原发性和继发性两大类[4]。原发性囊性肿瘤又根据组织来源不同分为上皮肿瘤、间质肿瘤和假乳头-实性上皮瘤。其中上皮肿瘤包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液瘤;间质肿瘤包括淋巴管瘤和畸胎瘤等。继发性囊性肿瘤分为外分泌肿瘤如导管腺癌和内分泌肿瘤如囊性胰岛细胞瘤两类。此外,还有一些罕见的胰腺囊性肿瘤,如 Von-Hipple-Lindau disease、腺泡细胞腺癌、肉瘤等[4]。

2.2 病理学特点 浆液性囊腺瘤多见于胰腺头部,肿物呈圆形结节状,包膜完整光滑,肿瘤直径平均为 11(1～ 25)cm。其外观分界清楚,切面呈蜂窝状或海绵状,由无数小囊组成,囊腔直径≤2cm或更小,囊壁一般较光滑,少有乳头状结构,囊内充满清亮液体[5]。囊腔内液为无色、稀薄、清亮、富含糖原的浆液,但不含黏液,瘤体中心常有呈放射状分布的结缔组织瘢痕带,中央偶见钙化,囊壁为扁平或立方上皮细胞覆盖。浆液性囊腺瘤多被认为是完全无恶变倾向的良性疾病[6]。

黏液性囊性肿瘤起源于末梢胰管高柱状上皮细胞,可分为黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。该类肿瘤多生于胰体尾部,呈不规则圆形或分叶状,包膜较厚呈纤维化,常见丰富粗大的静脉包围在其表面,肿瘤直径平均为 10cm[5]。其瘤体由少数大囊组成,偶为孤立性囊肿,囊腔内含有蛋清样混浊稠厚粘液,有时呈棕色,可含血液,不含糖原[7]。黏液性囊腺瘤具有高度潜在恶性,属癌前病变[5],但其与黏液性囊腺癌在大体上没有明显差别,只有通过镜下观察病理学形态加以区分。镜下观察黏液性囊腺瘤囊壁多被覆高柱状上皮,大体较一致,通常无异型性,但局部可呈乳头状生长突入囊腔,囊壁间隔实性腺瘤组织小灶,缺乏正常小叶与导管结构,有恶变倾向[8]。而黏液性囊腺癌镜下表现为明显异型的细胞构成癌巢,癌巢扩张形成囊腔,常见囊壁癌细胞呈乳头状生长入腔内 ,甚至充满囊腔[7]。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤可沿胰管扩展形成扁平损害,有时形成乳头状损害突入胰管腔,根据肿瘤的起源分为主胰管型、分支胰管型和混合型 3种类型[9]。

3 临床诊断

3.1 临床表现 胰腺囊性肿瘤主要以中老年女性多见,肿瘤生长缓慢,早期无明显症状。随着肿瘤的逐渐增大,压迫临近器官或者肿瘤囊内压力增高,会出现上腹部疼痛不适或腹部肿物,少数病例有梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎等表现[10]。此外,导管内乳头状黏液性肿瘤可反复发作急性胰腺炎,病程长者可表现脂肪泻、糖尿病和体重下降等特发性慢性胰腺炎的症状。

3.2 实验室检查 实验室检查主要对囊液性状、淀粉酶、肿瘤标志物进行检测。其中,囊液细胞学检查 29%发现恶性细胞,但是细针穿刺可由于标本偏差,缺乏特征性而难以鉴别良恶性肿瘤,造成假阴性,并有胰腺炎和肿瘤种植的弊端[11]。而血清淀粉酶在该病中并不升高,所以不能作为诊断指标。对于肿瘤标记物的检测,以往 Lewandrowski[12]及 Sperti等[13]认为囊液的 CEA、CA19-9测值升高在一定程度上有助于囊腺瘤癌变或囊腺癌的诊断,但 CEA、CA19-9属糖链抗原,其抗原决定簇的表达在粘蛋白上多种消化道肿瘤、正常胰腺和消化道上皮均可表达,胰腺良性病变也可出现 CEA、CA19-9升高。然而近年来一些研究显示胰腺肿瘤标志物 CEA、CA19-9等的升高可见于黏液性囊腺癌,所报道的囊腺瘤未见上述标志物异常[14～15]。因此,在实验室检查中,目前只有囊液肿瘤标志物CEA、CA19-9有一定的参考价值,但是其是否能单独以作为评判标准还有待进一步研究。

3.3 影像学检查 胰腺囊性肿瘤的诊断主要依赖影像学检查 ,如 B超、CT、M RI、M RCP、ERCP等,这些检查能确定肿瘤的部位、来源、形状和大小。B超一般作为本病的首选,可发现来源于胰腺有完整包膜的囊性肿物,界限清楚,可表现为单房或多房团块,囊壁光滑,囊腔内有等回声或略强回声光团,并有粗细不等的分隔光带以及等回声漂浮光点。当囊壁厚薄不均或有乳头状突起时,常提示为恶性病变的可能[16]。CT扫描在显示肿瘤大小、形态、位置和周围脏器的关系如有无侵润、有无淋巴结转移等方面优于 B超。浆液性囊腺瘤 CT平扫时表现为分叶状,与周围胰腺组织界限欠清楚。增强后边界清楚,可见瘤体主要由间质和无数小囊组成,为典型的海绵状或蜂窝状表现。粘液性囊腺瘤 CT平扫表现为胰腺上的圆形或卵圆形囊性肿块,接近水密度,轮廓光滑,无分叶 ,多数为单囊,囊壁厚约 1～ 2cm,囊内可有线状或梁状分隔 ,增强后囊壁及囊内分隔均有轻度强化。当 CT表现为囊肿壁厚,囊壁或分隔上有乳头状新生物,周边区钙化,侵犯周围血管结构或有囊外侵犯,恶性的概率为 95%,而当囊壁及间隔较薄和无钙化时,恶性的可能性为零[17]。导管内乳头状粘液瘤 CT扫描特征性表现为部分或广泛的胰腺导管系统的扩张,通过饮水扩张十二指肠,可以识别凸起的乳头样物。M RI检查可以更好地显示囊内分隔的存在、特征以及分布,但是因为钙化不能被 M RI检测到,因此,CT是这些患者的主要检测方法。

3.4 鉴别诊断 临床上胰腺囊性肿瘤与胰腺假性囊肿较难鉴别,往往被误诊而延误了治疗。本病与胰腺假性囊肿的鉴别点有:①有外伤史、胰腺炎、胆结石病史者多为胰腺假性囊肿;②胰腺囊性肿瘤 B超和 CT图像上一般为多房性,有分隔,囊性部分和实质部分混合存在,囊壁光整且厚薄不均 ,肿块若有中心性或周边钙化则是其特征,而假性囊肿常呈单房性、无分隔、低密度且较均匀一致;③胰腺囊性肿瘤血清淀粉酶正常,而假性囊肿多半升高;④进行手术探查时,胰腺囊性肿瘤与邻近脏器无或少有粘连,常呈多囊性、壁较薄或厚薄不均、囊液清亮或呈黏液样;而假性囊肿常与临近脏器或组织紧密粘连,肿块是单个囊腔,壁较厚且一致,囊液污浊 ,混有坏死组织。

因此,在临床诊断胰腺囊性肿瘤时,应通过询问病史、临床症状和体征,参考囊液肿瘤标志物 CEA、CA19-9的检查,重点结合 B超、CT及 M RI的检查结果 ,并与胰腺假性囊肿、胰腺结核等疾病进行鉴别,这样可以提高术前的诊断率。至于本病的确诊,目前仍需要术前经皮细针穿刺活检或者术后病理学检查结果的明确。

4 外科治疗

胰腺囊性肿瘤对放射治疗和化学治疗均不敏感,所以外科治疗是惟一的方法。而由于各种不同类型肿瘤的生物学特点相异,在手术方式选择上存在差异[18]。

目前,普遍认为对于有临床症状的浆液性囊腺瘤患者,手术切除全部瘤体可达治愈目的。其中,肿瘤位于胰头者,多行胰十二指肠切除术;位于胰尾者,多行远端胰切除术,并尽量保留脾脏;少见的位于胰体者,多行部分胰切除,这样可减少并发糖尿病的风险[19]。而对老年或手术风险大的浆液性囊腺瘤病人且肿瘤 ＜3cm者,如诊断明确可保守治疗 ,CT定期随访。

黏液性囊腺瘤和囊腺癌术前仅仅根据临床表现和辅助检查较难判明肿瘤的良恶性质,如果不进行切除,大多数良性囊腺瘤可能会发生恶变,所以目前多数人主张对于黏液性囊腺瘤和囊腺癌一经诊断应力争行完整的肿瘤切除。切除范围应包括所在部位的部分胰腺,根据肿瘤部位可选择胰十二指肠切除或胰体尾切除,切除胰体尾时一般也将脾同时切除,必要时联合周围脏器切除或大血管切除重建满足根治的要求。此外,由于胰腺黏液性囊腺癌发现晚,常发生侵犯,淋巴结转移率达 25%,预后不佳[20],因此对胰腺囊腺癌切除时应施行周围淋巴结廓清。值得注意的是手术过程中应避免肿瘤破裂囊液流入腹腔,造成种植性转移,对于体积较大、伴有周围重要脏器和大血管侵犯、常规手术操作困难的黏液性囊腺癌,为了获得足够的空间和清晰的视野,保证手术的安全,可先行肿瘤切开减压,术后用大量蒸馏水冲洗腹腔。另外,还要防止误诊为假性胰腺囊肿而行囊肿内外引流,否则将会很快引起复发或囊腺瘤的恶变。

导管内乳头状粘液瘤的生物学行为特殊,其手术方式与肿瘤类型不同而有所区别[21]。其中,分支胰管型手术原则同黏液性囊性肿瘤,而主胰管型,根据胰管扩张的部位可施行以下手术方案。①全胰腺切除:一般适应于术前检查和临床表现倾向于恶性的导管内乳头状黏液瘤病人,如年轻、癌肿位于胰头部并向体部和尾部扩展,形成弥漫性导管内乳头状黏液瘤的患者,但是不适应老年患者以及仅有 1个腺瘤或有边界的肿瘤。值得注意的是 ,因为过度分泌黏液,肿瘤近、远侧的主胰管都会扩张,并且肿瘤常沿胰管播散而形成肉眼看不见的肿块,使得定位困难,所以术中冷冻病理检查胰腺的切缘极为重要,这样可以排除胰腺切缘有无肿瘤存在,防止肿瘤残留。其具体操作是在切除整个标本前从胰尾开始每隔 3～ 4mm切取标本作冷冻切片,如切缘阳性则再往头部方向数厘米切取标本获得新的切缘,直至切缘阴性。②胰腺部分切除:术前检查和临床表现不倾向于恶性,术中应考虑较保守的方案,如中段胰腺切除或保留脾脏的远端胰腺切除术。能切除的导管内乳头状粘液瘤术后预后相对较好,所有病人的中位生存期超过 10年。

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