2型糖尿病并发非糖尿病肾损害 26例临床与病理分析

陕西省咸阳市中心医院肾内科(咸阳 712000) 曹李娜 尚邦娟 王 娟 陈剑辉 张亚莉

近年糖尿病(Diabetes mellitus,DM)的发病呈明显上升趋势,糖尿病肾病是 2型糖尿病患者严重的并发症。 1936年,Kimmelestiel和 Wilson首先报道了糖尿病患者特有的肾脏损害,它是由于本身的病情进展而累及肾脏所致,固定名为糖尿病肾病(DN),DN是糖尿病常见而难治的微血管并发症,病情常不可逆性进展,直至进入终末期肾病。但并非每一个糖尿病患者的肾损害都能无条件的归结为糖尿病肾病,近 5年糖尿病患者并发的非糖尿病肾脏损害(Nondiabetic renal disease,NDRD)逐渐引起国内学者的重视。由于DN和 NDRD的病变性质、治疗方法和预后截然不同,如果将每一个糖尿病并发的肾脏疾病的患者一味归结为糖尿病肾病,就可能使 2型糖尿病并发 NDRD的患者贻误治疗时机。因此如何识别 DM患者合并的肾损害是 DN还是 NDRD在临床诊治过程中显得尤为重要,只有通过肾穿刺活检才能正确区分糖尿病肾病与非糖尿病肾损害。我科于 2000年 7月至 2009年7月对 42例糖尿病并发肾损害的患者进行肾活检,行病理诊断分型,制定合理的治疗方案,改变了患者的预后。现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 42例患者诊断均符合 1997年美国糖尿病学会(ADA)的诊断标准(1988年 W HO专家组评议认可,1999年 10月我国糖尿病学会采纳[1],排除 1型或其他类型糖尿病)。

2 肾活检原因 (1)2型糖尿病病程＜5年,而尿蛋白＞0.5g/24h;(2)有大量蛋白尿而血压正常;(3)孤立性肾小球源性血尿;(4)有与糖尿病诊断时间与临床表现不相符的肾功能减退;(5)2型糖尿病伴肾功能损害却无糖尿病眼底改变;(6)2型糖尿病合并乙肝、丙肝病毒血症;(7)2型糖尿病合并肾损害伴自身抗体检查阳性。

3 肾脏组织学病理检查 肾活检组织常规石蜡切片 ,进行 HE、 PAS、 PASM、 Masson染色 ,光镜下观察肾小球、肾小管间质和血管情况。免疫荧光包括Ig A、IgG、IgM、C3、C4、HbsAg等抗原检查 ,并行常规透射电镜检查。

4 观察指标 (1)一般项目:患者年龄、性别、糖尿病史、空腹血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白、血压、心电图、超声心动图、眼底视网膜病变等。(2)肾脏病检查:尿沉渣红细胞形态镜检、24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血脂、白蛋白、总蛋白、肾脏 B超检查(3)血清免疫学检查:免疫球蛋白 IgA、Ig G、IgM、补体 C3、C4、蛋白电泳、乙型肝炎病毒抗原、抗体和丙型肝炎病毒抗体检查、自身抗体检查。

结 果

1 一般情况 42例糖尿病有肾损害者,确诊 DN组 16例 ,占 34.8%(其中男 10例 ,女 6例 ),年龄 54.2± 10.8岁;DM病程 101.1± 67.2月;HB1Ac(8.9±2.15)%;SBP154.2± 23.6mm Hg;DBP89.2± 15.3mmHg;胆固醇 7.32± 1.25mmol/L;甘油三酯 2.14± 1.28mmol/L;镜下血尿 4例,占 25.0%;视网膜病变 15例,占 93.8%;肾病病史 12.1±10.7月;缺血性心肌病 13例,占 81.3%;NDRD组 26例,占 56.5%(男 18例 ,女 8例 ),年龄 50.4± 8.5岁;DM病程 24.3± 27.2月 ;HB1Ac(7.05± 2.10)%;SBP139.8± 19.6mmHg;DBP80.4± 13.5mmHg;胆固醇 6.98± 1.36mmol/L;甘油三酯 2.36± 1.24mmol/L;镜下血尿21例,占 80.8%;视网膜病变 10例,占 40.5%;肾病病史 15.4± 29.5月;缺血性心肌病 9例,占 34.6%。两组间糖尿病病程、血尿发生率、视网膜病变、肾脏病病史、缺血性心脏病具有组间显著性差异。

2 病理分型 16例 DN患者中有典型的糖尿病肾病病理表现(肾小球增生肥大、K-W结节形成、球囊壁泪滴状改变、基底膜增厚)12例,占 75.0%;仅有系膜基质增多、刚果红染色阴性、免疫荧光检查阴性 2例,占 12.5%;不典型糖尿病肾损害,即硬化肾小球病变轻微但有明显肾小动脉玻璃样变 2例,占 12.5%;26例 NDRD患者中,IgA肾病 Lee’sII级 6例,占23.1%;Ig A肾病 Lee’sIII级 3例 ,占 11.5%;系膜增生性肾小球肾炎 5例,占 19.2%;膜性肾病 4例,占15.4%,其中 1例为乙肝病毒相关性肾炎,1例为狼疮性肾炎,免疫荧光表现为“满堂亮”;局灶阶段性肾小球硬化症 2例,占 7.7%;肾淀粉样变性病 1例,占 3.9%;骨髓瘤肾病 1例,占 3.9%;膜增生性肾炎 2例,占 7.7%,其中 1例为丙肝病毒相关性肾炎;紫癜性肾炎 1例,占 3.9%;慢性间质性肾损害 1例,占 3.9%。

3 治疗及转归 本组 26例 NDRD患者,原发性肾小球疾病 19例,继发性肾小球疾病 7例。原发性肾小球疾病组行免疫抑制治疗的方案及强度主要取决于病理活动性炎症严重程度、24h尿蛋白定量、肾功能情况。所有病例均给予严格控制血糖,并用 ACEI/ARB制剂减少尿蛋白。10例 NDRD患者呈肾病综合征表现者,除给予胰岛素强化控制血糖治疗外,给予足量的糖皮质激素加环磷酰胺治疗,其中 6例完全缓解(占60.0%),2例好转(占 20.0%),2例无效(占 20.0%),9例 Ig A肾病患者按照 Lee’s分级及 24h尿蛋白定量给予雷公藤多甙片或中等剂量至足量的糖皮质激素加/不加环磷酰胺治疗,其中 6例缓解,3例好转。 1例乙肝病毒相关性肾炎(不典型膜性肾病),24h尿蛋白定量 2.7g/d,乙肝病毒定量 6.2×106拷贝 /ml,先给予拉米夫定降病毒治疗,待乙肝病毒定量降至正常后给予强的松 40mg每日 1次口服治疗,达到临床缓解;1例骨髓瘤肾病患者转血液科化疗;1例为丙肝病毒相关性肾炎(膜增生性肾小球肾炎)给予干扰素治疗,病情平稳;1例肾淀粉样变性病患者给予 M P方案化疗无效。

讨 论

我国目前糖尿病发病率居世界第二,糖尿病及糖耐量损害患者达 5000万至 7000万人,糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因[2]。DN多为临床诊断,一般的诊断要点是持续性白蛋白尿＞ 200 μ g/min,并发DM眼底病变,除外其他肾脏及尿路疾病[3]。如果将每一位糖尿病患者合并的肾损害都归结为糖尿病肾病,就会使与糖代谢无关的原发性或继发性肾脏疾病得不到及时有效的治疗。认识到非糖尿病性肾脏病(NDRD)的存在,对指导治疗十分重要,因此我们总结了 42例伴有肾损害的 2型糖尿病患者,分析其临床及病理学资料,以指导临床诊断及治疗。

本组 42例并发肾损害的 2型糖尿病患者经肾穿刺活检病理证实有 26例(占 56.5%)为 NDRD。 2型DM患者 NDRD的发生率为 12%～81%[4,5],如此大的肾活检病理分布差异主要与目前对糖尿病肾病患者行肾活检尚无统一标准有关[6]。

临床研究提示 NDRD的线索最多的是无糖尿病性视网膜病变[7]。本组总结的 26例 NDRD中的 61.5%患者无糖尿病视网膜病变。多元回归分析证实,短期 DM病史与 NDRD呈相关性[8,9]。糖尿病病程较短(多数病人 ＜5年)或糖尿病的病程虽然很长但缺少视网膜病变是 NDRD的临床线索。本组资料中有 4例DM患者病程短于 5年但出现大量蛋白尿经肾活检均证实均为 NDRD。其次是与并发症不相符的肾功能减退,一般而言,DM导致的肾脏损伤是一个缓慢进展的过程,肌酐清除率每年下降的速度为 2～ 20ml/min,Mogenson和 Viberti[10,11]等指出当肾小球滤过率迅速下降,其下降速率每月＞1ml/min时,应疑及是否存在NDRD的可能。在 DN组及 NDRD两组间,肉眼血尿在本组 NDRD较为突出,与 DN组比较有显著性差异,血尿尤其是肉眼血尿是临床上考虑存在 NDRD的重要线索。本组总结的 26例 NDRD表现为大量蛋白尿的 16例患者中有 9例无高血压,这就提示我们当临床上表现为有大量蛋白尿而血压正常的 2-DM患者一定需除外 NDRD。 DN组在病程大于 5年伴发心脏病变者明显多于 NDRD组,提示 DM病程长,伴有心脏病变者其肾损害为 DN的可能性较大。

2型 DM并发 NDRD中,Ig A肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶阶段性肾小球硬化症、膜增生性肾炎均有分布。其中 IgA肾病比例最高,这也能部分解释为何血尿是 2型 DM合并 NDRD的指示指标之一[12]。

NDRD患者有半数病人在用胰岛素严格控制血糖的情况下接受了糖皮质激素治疗,并注意预防发生感染及水钠潴留等副作用,取得了较好的疗效,基本未见严重并发症,其安全性可以接受。

总之,2型 DM患者出现肾损害,仅凭临床和常规实验室检查是不能鉴别 2-DM伴肾损害是 DN还是NDRD,对于 NDRD根据肾活检确立病理诊断后制定治疗方案,可以显著改善预后,而肾活检是确诊NDRD的惟一方法,因此对于临床上有可疑线索的 2-DM伴有肾损害者,应积极行肾穿刺活检。

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