晚期产后出血 9例介入治疗分析

广东医学院附属西乡人民医院妇产科(深圳 518102) 叶彩云 唐 巍 李仙梅

晚期产后出血是分娩 24h以后的产褥期内发生的子宫大量出血,以产后 1～ 2周发病最常见,亦有迟至产后 6周发病者,是产科严重并发症之一。出血可表现为持续或间断,也可表现为一次急骤大量出血,甚至发生失血性休克,严重者需切除子宫才能挽救。晚期产后出血的发生率有较大的波动范围,其发生率在国内约为 0.12%～ 0.40%[1～3]。 我们对 9例经各种保守治疗无效的晚期产后出血患者采用放射性介入治疗,效果满意,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 9例晚期产后出血患者,年龄 21～37岁,平均 29岁。经产妇 1例,初产 8例。分娩方式与出血原因:剖宫产术 5例,均为子宫下段横切口剖宫产术,其中子宫切口愈合不良 2例,子宫复位不良 2例,产褥感染 1例;阴道分娩 4例,其中胎盘膜残留 1例,子宫复位不良 2例,产褥感染 1例。出血时间与出血量:最早发生于产后 3d,最晚发生于产后 38d,6例发生于产后 2周以内。出血量 400～ 3 500ml不等,表现为“恶露增多”、中等量、持续或间断的阴道流血或阵发性大出血伴有血凝块。出血持续时间最短 1例为 3h,最长 1例为 14h。实验室检查:血小板异常 8例,纤维蛋白原异常 6例,9例均为重度贫血 Hb最低 30g/L。9例患者均给予抗感染、加强宫缩、支持治疗、抗休克治疗等措施,出血无明显好转而行放射性介入治疗。

2 治疗方法 给输血、抗休克、抗感染的同时消毒、铺巾。局麻下在右侧腹股沟韧带中点股动脉博动最强点穿刺,采用 Seldinger技术穿刺右侧股动脉,成功置入血管内导管鞘,经鞘将 5F cobra导管置入左侧髂内动脉,证明实后超选择进入左侧子宫动脉,行子宫动脉造影,见子宫动脉过曲,分支增多,监视下推注明胶海绵颗粒,术毕造影未见左侧子宫动脉显影,左侧子宫动脉闭塞,同法行右侧子宫动脉栓塞。证实动脉完全栓塞,无出血后将管与皮肤缝合固定,观察 24h后拔管。术后常规给予抗生素治疗,观察生命体征。

结 果

9例晚期产后出血患者经介入治疗后阴道出血基本消失,1例仅有少许血性分泌物,术后血压、脉博、呼吸等生命体征平稳,栓塞均一次成功。并发症:发热 2例,体温 37.2～ 38.8℃,2～ 3d后消失。 4例出现坐骨神经痛,4～8d后自行缓解。未见其他并发症发生。

讨 论

晚期产后出血是产褥期的严重并发症,其发生的原因有:胎盘残留和(或 )胎膜残留,宫腔感染,胎盘粘连、植入及穿透,剖宫产术后切口感染裂开或手术损伤等,而随着剖宫产率的增加,晚期产后出血的发生率也明显上升[4],剖宫产术发生的晚期产后出血的原因主要是切口愈合不良和子宫复位不良。目前剖宫产术式多采用子宫下段横切口,在行子宫下段横切口时,可能将向下斜行的子宫动脉分支切断,致使切口处,尤其是切口下缘血供不足,造成切口愈合不良。子宫横切口的位置选择,对切口愈合亦有一定关系,位置太高,切口上下缘厚薄不一,对合不良;位置太低,切口下缘越接近宫颈愈合能力越差,因此处主要为结缔组构成,局部血液供应不良,组织愈合能力差,易出现切口感染及愈合不良。剖宫产的时机选择也很重要,要尽量避免在宫口开全后手术,此时子宫下段己很薄,胎头位置较低,手术时勉头困难,易致切口撕裂,出血多[5,6]。缝合技术也是导致剖宫产后产后出血的主要原因,缝线过紧过密造成血液循环障碍,最终导致组织缺血坏死、感染,当切口局部坏死感染与闭合的血管重新开放,可导致大量出血。子宫切口感染,子宫切口坏死,往往易导致感染,而感染又反过来影响切口愈合,而导致切口裂开出血。

晚期产后出血的治疗:以抗感染、子宫收缩剂、支持治疗及清宫为主,同时寻找出血的原因并根据病因进行治疗。剖宫产术后晚期产后出血,以往在保守治疗无效时,常采取子宫切除,而子宫切除则意味着产妇子宫的永久丧失。子宫不仅仅是一个生育器官,而且具有内分泌功能,卵巢血供的 50%来源于子宫动脉卵巢分支,切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能[7],且子宫作为构成女性的第二性征之一,也维持了一女性自身的完整性。子宫切除势必给育龄期妇女(尤其是有生育要求的女性)造成不可换回的损失,且有可能影响家庭的稳定和幸福。而经皮行双侧子宫动脉栓塞术,能有选择性地栓塞出血动脉,很快查明出血部位,止血迅速有效,具有时间短、损伤小、恢复快、不良反应少等优点。当然本手术不能乱用,亦不能解决所有产后出血问题,如子宫破裂、胎盘植入仍需进行子宫切除术。

介入治疗的优点:(1)手术时间短:选择性子宫动脉栓塞术采用 Seldinger技术,穿刺股动脉仅需局麻,穿刺部位的切口仅 3mm左右。手术操作时间仅 20～30min,而剖腹探查术需时间 100min左右,这为抢救休克病人节约了宝贵时间。 (2)损伤小保留子宫:无需开腹从而对其他器官干扰小,并且保留了子宫。 (3)对有凝血功能障碍者更有利:对有凝血功能障碍的患者,是剖腹探查的绝对禁忌证,而介入治疗穿刺股动脉创面小、出血少,且股动脉表浅,易于压迫止血,故此类病人只是介入治疗的相对禁忌证。 (4)恢复快:由于手术时间短,损伤小,栓塞效果好,故病人恢复快。 (5)不良反应少:一般无明显不良反应或极轻微,主要不良反应是发热和疼痛。本组 2例术后体温偏高,但 2～ 3d后消失,无其他不适。(6)疗效好:由于在动脉造影响下直接可以找到出血血管,有针对性地进行栓塞治疗,效果良好。本组 9例患者均于栓塞后止血,1例仅有少许血性分泌物。

综上所述,介入栓塞治疗晚期产后出血的意义在于通过血管造影,准确了解盆腔动脉出血部位的出血情况,选择性的进行血管栓塞,达到迅速止血的目的,且治疗时间短,止血部位准确,见效快,术后并发症少,患者康复快,保留女性生殖器官,容易被患者接受。因此对于晚期产后出血患者,在保守治疗无效时,应及时行介入治疗,即能明确诊断又能实施积极的病因治疗。

[1] 赵东华.10年晚期产后出血临床分折 [J].实用妇产科杂志,2001,17(3):156-157.

[2] 刘国素.产后晚期出血 54例临床分析 [J].中国现代医生,2007,45(6):9-10.

[3] 王定玉 ,付晓冬,王 芳.晚期产后出血 52例临床分析[J].四川医学,1999,20(5):466-467.

[5] 李彩芹,张 羽,杨爱君.晚期产后出血 31例分析 [J].陕西医学杂志,2002,31(10):956.

[6] 王文素.产科子宫切除术 30例分析 [J].陕西医学杂志,2003,32(2):139-140.

[7] 范引侠,吴 静,彭慧霞.子宫切除后远期卵巢功能变化的临床观察[J].陕西医学杂志,2002,31(5):392-394.