长期发热患者 32例诊治体会

延安大学附属医院急诊科(延安 716000) 冯传杰

长期不明原因发热(The long-term fever of unknown origin,LTFUO)是指发热持续 3周以上,体温大于或等于 38.5℃,经完整的病史询问、体格检查、及相关辅助检查之后仍然不能明确病因诊断者[1]。发热的病因分为感染性和非感染性两类。大多数发热性疾病经过详细的病史搜集,细致的体格检查并借助适当的辅助检查可以明确病因。但是临床上往往因为某些疾病的特殊性、临床医生知识的局限性、现有医学条件的限制无法及时准确的给出病因诊断。我科于 2008年 1月至 2009年 12月收治 32例长期发热患者,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 32例患者均符合贺邝龄和胡品津编著的《内科疾病鉴别诊断学》中有关长期发热的诊断标准[1]。 即热程在 3周以上,体温≥38.5℃,经过详细的病史询问、准确的体格检查及实验室检查仍然不能明确病因诊断者,且无一例外的试用抗生素治疗后效果不佳。 其中男 14例,女 18例;年龄 11～71岁,平均 46±3岁;热程 1～ 19月,平均 5.6个月。

2 伴随症状 寒战 4例(占 12.5%);淋巴结、肝脾肿大 8例(占 25.0%);关节肿痛 6例 (占 18.8%);乏力、盗汗、体重减轻 16例(占 50.0%);出血 4例(占12.5%);皮疹 6例 (占 18.8%);贫血 12例 (占 37.5%);水肿 8例 (占 25.0%)。

3 实验室及辅助检查 白细胞升高 12例(占37.5%),白细胞降低 6例(占 18.8%),白细胞正常 18例(占 56.4%),红细胞下降 16例(占 50.0%),血小板下降 14例(占 43.8%);X线及彩超发现胸腹腔及心包积液 8例(占 25.0%),肝脾肿大 8例 (占 25.0%),肺部有炎症改变 4例(占 12.5%);PPD阳性 4例 (占12.5%);肿瘤标志物升高 6例(占 18.8%);自身抗体和免疫球蛋白异常 8例(占 25.0%);骨髓检查异常 6例 (占 18.8%)。

4 诊断情况 32例患者最后作出病因诊断 24例,占总数的 75.0%,从发病至明确诊断最快的 1个月,最长的 24个月,平均 6.5个月。其中感染性疾病12例 (结核 6例,非特异性细菌感染 4例,真菌感染 1例,衣原体感染 1例),占 50.0%;肿瘤性疾病 8例(淋巴瘤 3例,恶性组织细胞病 1例,肝癌 2例,胰腺肿瘤1例,肺癌 1例),占 33.3%;风湿性疾病 4例 (成人Still病 3例,系统性红班狼疮 1例),占 16.7%。8例经多家医院检查未能明确病因(其中的 4例经多次住院治疗无效死亡 )。

讨 论

长期发热是临床最常见的症状之一,由于其特殊性常常给疾病的诊断和治疗带来困难。作为一个临床医生必须对长期发热有足够的认识,对那些发热在 3周以上,经过完整的病史采集,体格检查及常规辅助检查后,不能明确病因的患者,要对长期发热的各种可能性及时准确的进行排除,使患者得到及时有效的治疗。本组结果提示,感染性疾病仍然是长期发热的最常见病因,这与李龙芸的病因诊断结果相似[2]。在给出病因诊断的 24例患者中,感染性疾病 12例,占 50.0%,其中又以结核多见,尤其是肺外结核,其中骨结核 2例,肠结核 1例,肝结核 1例,附件结核 1例,肺结核 1例。因此对长期发热的患者均应排除结核的可能,尤其对于那些伴有乏力,纳差,盗汗,消瘦的患者更应该警惕。值得强调的是 PPD实验阴性并不能否定结核诊断。在以上 6例结核患者中仅 2例患者 PPD实验阳性,阳性率只有 33.3%,就是很好的佐证。结核诊断最可靠的依据是抗酸染色找到结核杆菌,由于受多方面条件限制,常常难以实现。对那些高度怀疑结核的患者进行诊断性治疗是必要可行的。真菌感染也是引起长期发热的常见病因,尤其见于化疗及长期应用激素的患者,所以有以上病史的患者继发感染,常规抗菌治疗 3d无效,就应该加用抗真菌药物的提法,还是合理可取的。

肿瘤性疾病也是引起长期发热的常见病因。其中又以恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病多见。另外肝癌,结肠癌,肺癌等肿瘤性疾病也是引起长期发热的原因。所以对长期发热患者进行骨髓穿刺检查、肿大淋巴结活检、肿瘤标志物排查是必要的。在本组 32例长期发热的患者中,肿瘤性疾病引起的发热 8例(占 33.3%),这与多家相关报道的比例相近。

风湿性疾病也是引起长期发热的常见病因。许多相关研究得出的结论基本一致。成人斯蒂尔病最多见,该病引起发热概率在 90%以上,系统性红斑狼疮也是引起长期发热的常见风湿性疾病。其他如皮肌炎、干燥综合征等也不少见。在以上 32例患者中,风湿性疾病引起的长期发热 4例(占 16.7%)。

32例患者中就有 8例未能给出病因诊断,所占比例高达 33.3%,其中 4例在未能明确诊断之前就已经死亡,这是一件令人痛心的事情,也从一个侧面说明长期发热的病因诊断的确是一个难点。分析可能与以下因素有关:①医生对长期发热知识了解不够,警惕性不高。②现有医疗条件的限制。③患者经济条件的限制。发热是最常见的临床症状,长期发热是诊断的难点,也是误诊和漏诊的重灾区。一定要引起临床医生的注意。一般讲病程短、乏力、寒战和中毒症状明显者多见于感染引起的发热;病程中等、进行性加重、消耗衰竭者多见于肿瘤性疾病;病程长、中毒症状轻、时好时坏者多见于风湿性疾病引起的发热[1]。

[1] 邝贺龄胡品晋.内科疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,2006:68-70.

[2] 牛德福.恶性症状群的诊断和治疗.中国神经精神疾病杂志,1982,8(1):22.

[3] 孙世澜.系统性红斑狼疮的肺胸膜表现.中华结核和呼吸病杂志,1982,5(3):261.

[4] Douglas AH,Dariel OH.Fever of unknown origin.Current Practicr of Medicine,1999,2(4):509-516.

[5] Conha BA.Fever of unknown.Infect Dis.Clins North Am,1996,10(2):111-126.

[6] Tal S,Guller V,Gurevich A,et al.Fever of unknown origin in the elderly.J Intern M ed,2002,252(4):295-144.