微创软通道技术治疗急性硬膜外血肿 95例分析

河北工程大学附属医院神经外科(邯郸 056002)

冀志武 邵连彬 朱庆华 王红斌 李和平 马东周

急性硬膜外血肿是颅脑损伤中常见疾病,且随着经济社会发展,发病率呈上升趋势。我科于 2003年 2月至 2008年 12月,采用微创锥颅置管,选择性治疗硬膜外血肿 95例,占同期急性硬膜外血肿手术病例的39%取得良好治疗效果,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 95例,其中男 71例,女 24例;年龄 6～72岁,平均 34.5岁。头部明确外伤史 92例,其中车祸伤 45例,钝器打击伤 32例,高处坠落伤12例,摔伤 3例。均于伤后 24～ 72h内入院并完成手术。颞叶胶质瘤术后骨瓣后方硬膜外血肿 2例,颞部脑膜瘤术后额部硬膜外血肿 1例。

2 临床表现 伤后有原发昏迷史 43例,昏迷时间均 ＜1h。 伤后头痛 91例,呕吐 46例,一侧肢体无力19例,躁动不安 18例,精神不振 15例,癫痫发作 3例。就诊时格拉斯哥评分 (GCS)8～ 12分 12例,13～ 15分83例。均无瞳孔改变。

3 CT检查 血肿位于额部 19例,额顶部 12例,颞顶部 21例,顶部 10例,颞枕部 25例,颞部 3例,血肿量依据多田氏公式计算,最大 70ml,最小 18ml,中线结构移位 5～12mm 35例,＜5mm或无明显移位 60例。

4 手术方法 选取 CT片上血肿最大层面,依据此层面脑组织正常解剖结构,确定此层面在 OM线上的高度[1],在头皮上画线标出此层面,量取血肿最厚处前后距离,定位头皮锥颅穿刺点,再依据前颅底、蝶骨嵴、乳突气房等骨性标志在头皮表面位置二次定位血肿,核对定位穿刺点,以确保定位准确。同时穿刺点应避开头皮大血管、脑膜动脉、蛛网膜颗粒、静脉窦及骨折线。利多卡因局麻穿刺点头皮,患者躁动不合作时给予镇静药物,应用直径 4mm快速颅锥钻透头皮、颅骨,将 10F或 12F脑室引流管置入硬膜外血肿腔,一般进深≤4cm,缝合固定引流管,手术 10～ 20min完成。无阻力下缓慢抽吸出部分血肿后,将 3～6万 U尿激酶(5ml生理盐水溶液)注入血肿腔,夹闭引流管 1～ 2h后开放,每日应用尿激酶 1～ 2次。依据术前计算血肿量与引流量比较,估算残余血肿量,动态 CT复查,一般术后引流 3～5d,硬膜外血肿基本排空后拔除引流管。如锥颅置入引流管后,抽吸出新鲜血液,可向血肿腔内注入肾上腺素、凝血酶或立止血等药物,稳定数小时后依据血肿量及病情再行液化引流。

结 果

全组病例无应用尿激酶后血肿增大情况,置软通道引流 3d后复查 CT,血肿基本或完全消失 92例。 3例 CT显示血肿无变化,改行骨瓣开颅手术,术中发现骨折线有活动出血。血肿抽吸后 67例头痛立即缓解,16例肢体无力好转,13例躁动减轻。全组术后住院 6～ 12d,出院时按日常生活能力评定(ADL)分级:Ⅰ级81例,Ⅱ级 14例。83例术后 3～ 6个月随访,进行格拉斯哥预后评分(GOS),全部Ⅴ级恢复良好。无肺部感染、上消化管出血及颅内感染等并发症发生。术前 3例癫痫发作者未再发生,全组无晚发癫痫病例。

讨 论

硬膜外血肿是神经外科常见疾病,占颅内血肿的25%～ 30%,此类血肿急性最多,约占 86.2%[2]。 传统的手术治疗方法是骨瓣开颅或骨窗开颅清除血肿,幕上硬膜外血肿＞40ml需外科手术治疗[3]。随着 CT的广泛应用,术前、术后的及时动态 CT观察,CT对血肿的准确定位及血肿量的精确计算,使得微创治疗兴起并逐渐广泛应用。以往急性硬膜外血肿微创治疗多见使用贾保祥发明的 YL-1颅内血肿穿刺针[4～6],YL-1颅内血肿穿刺针设计为针、钻、冲洗及引流一体化,主要应用于脑内血肿液化引流,根据血肿大小选择不同长度的穿刺针。YL-1穿刺针为金属硬通道引流装置,穿刺操作中有穿破硬脑膜损伤脑表面血管造成出血的风险,硬膜外血肿引流缩小后,由于穿刺针的支撑作用,会阻碍硬脑膜的复位,不利于硬膜外血肿腔的闭合。我们采用脑室引流管用作软通道引流,引流管穿过颅板后与血肿长轴方向一致,无损伤脑组织及妨碍血肿腔闭合的弊病。

急性硬膜外血肿一般在出血 6h后完全停止[7],微创手术时机的选择不宜过早,早期手术血肿减少后,血肿腔内压力骤然降低,失去血肿填塞止血效应[8],增加再出血的危险。我们一般在受伤 24h血肿形态稳定后手术,降低急剧再出血风险,本组 3例引流后血肿无变化,但未发生血肿扩大需紧急开颅手术者。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂,亦能清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,达到溶解血肿的目的。关于尿激酶的用量尚无统一标准,有报道大剂量(25万U)单次注药[9],多数学者应用 2～ 6万 U多次注药,本组病例采用小剂量多次给药,有利于观察血肿动态变化。尿激酶与血凝块接触 4h溶解作用已近完全[6],首次注入尿激酶后应短时间闭管(约 1h),血肿引流变小后可延长闭管时间,以达到最大溶解效果,减少注药次数,减少感染机会。本组无颅内感染病例发生。

我们体会急性硬膜外血肿微创治疗的适应证:①年龄:儿童硬膜外血肿传统骨瓣开颅手术损伤大,如伴有粉碎性骨折常留有骨缺损,儿童骨缺损较成人难以颅骨修补。儿童硬膜外血肿吸收缓慢,有报道吸收需 2周至 3个月,有时很难吸收,部分可发生钙化,引发继发性癫痫,故应积极采用微创治疗[10],高龄患者心肺功能不全或患有其他全身疾病不能耐受麻醉及开颅手术应行锥颅引流。②临床表现:发病 24h以上,神志清楚或轻度嗜睡,GCS评分＞ 8分,无脑疝迹象,单纯硬膜外血肿或无严重脑挫裂伤患者。③血肿量及部位:文献报道锥颅引流最大血肿量为 110ml[11],我们认为选择 ＜80ml病例较为适宜,本组最大量为 70ml,＞80ml血肿不宜行微创治疗[4],应行急症外科开颅手术,微创锥颅可做为开颅术前缓解脑疝的急救措施[5]。血肿部位选择幕上血肿为主,中线移位 ＜10mm,无瞳孔变化病情稳定患者。由于后颅窝空间狭小,颅压代偿能力差,且临近静脉窦,故幕下或骑跨型血肿我们多选择急症开颅手术。对于颞部及中颅窝底怀疑为脑膜中动脉破裂出血的血肿,尿激酶有引发急性再出血风险,应选择开颅手术。有作者对此持相同观点[9]。伴有严重粉碎性骨折的硬膜外血肿,锥颅过程中有可能造成碎骨片刺入硬膜及脑组织,造成二次损伤,我们认为以开颅手术为妥。④一侧开颅术后出现对侧迟发性硬膜外血肿病例,如病情稳定,无瞳孔散大,微创软通道技术治疗,可避免二次开颅手术。

微创软通道技术治疗急性硬膜外血肿简便,安全、有效、病程短,痛苦小,通过术前评估,严格掌握手术适应证,疗效可靠,节约医疗资源,可避免部分开颅手术,不受场地限制,可在急诊室、CT室、病房床头及手术室实施。

[1] 吴恩惠主编.头部 CT诊断学.北京:人民卫生出版社,1996:24-31.

[2] 涂通今主编.急症神经外科学.北京:人民卫生出版社,1996:228-229.

[3] 王忠诚主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2002:333-334.

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[5] 相久大,孙起军,张永强,等.硬通道微创技术在抢救外伤性颅内血肿合并脑疝患者中的应用.中国微创外科杂志,2008,8(7):643-644.

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[8] 武 铁,杨 普,王宗义,等.急性颅内血肿清除后继发对侧幕上硬膜外血肿 9例报告.陕西医学杂志,2003,32(1):7-8.

[9] 马树成,张庆俊,孙晓枫,等.锥颅引流单纯硬膜外血肿的适应证探讨.脑与神经疾病杂志,2000,8(4):248.

[10] 张鉴文,黄进能,刘秋华,等.小儿外伤性硬膜外血肿 36例诊治体会.陕西医学杂志,2006,35(9):1109-1110.

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