DHS治疗高龄股骨转子间骨折 42例围手术期处理

陕西省安康市人民医院骨科(安康 725000) 马群莹

股骨转子间骨折是老年人多发病,且并发症多、病死率高的特点,尤其高龄、骨质疏松、严重粉碎骨折并伴有心脑血管疾病、糖尿病等疾病的治疗仍然是一个难题。我院于 1999年 2月至 2009年 11月收治股骨转子间骨折 343例,其中 42例高龄患者用动力髋螺钉(DHS)内固定治疗,治疗中重视在围手术期的处理,患者均安全渡过手术期,取得较满意效果,现报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组共 42例,其中男 20例,女 22例,年龄 71～ 90岁,平均 79.6岁。骨折按改良 Evans-Jensen分型[1],Ⅰ 型 19例,Ⅱ 型 9例,Ⅲ 型 10例,Ⅳ型3例,Ⅴ型 1例。右侧 31例,左侧 11例,均为新鲜骨折。并发疾病:明确的器官疾病史 31例,其中高血压 8例,慢性阻塞性肺病 7例,心律失常 4例,糖尿病 6例,风湿、类风湿病 4例,脑梗死后活动不便 2例。多项检查提示器官功能异常 39例,其中一个器官功能受损25例,两个器官功能受损 11例,三个或三个以上 3例。受损器官为:心脑血管、脑、肺脏、肝脏、胆囊、肾脏、颈动脉等。

2 术前处理

2.1 术前健康状况全面评估 详细采集病史,尤其是心脑血管、肺肝肾、糖尿病、风湿、类风湿关节炎等相关情况,了解伤前的活动情况及精神、饮食、营养状况,注意伤前明确的器官疾病用药情况如应用抗高血压、抗心律失常药及甾体、非甾体类药物史。完善术前检查,包括常规检查(血尿粪常规、血型、血糖、肝肾功能、电解质、凝血四项、术前感染四项、心电图、胸片等)及针对性特殊专项检查(心脏彩超、颅脑 CT、肝胆胰脾双肾 B超、肺功能检测、抗“O”类风湿因子检验)。将临床资料集中综合分析,尽快对患者的健康状况作全面评估。确定患者用动力髋螺钉(DHS)内固定治疗的可行性。

2.2 积极有效治疗合并疾病 一旦确定有一个器官功能中度受损或两个器官功能同时轻度受损,即会同内科、麻醉科分析、讨论,制定治疗方案。积极控制合并疾病,达到安全标准:BP＜160/90mmHg;心律失常 ＜6次 /min;无气促、咳喘,肺功能检查无重度限制性通气障碍;尿量 1000ml/24h,尿蛋白,血 BUN及 Cr正常;无黄疸;空腹血糖 ＜9mmol/L;复查测定凝血四项均在正常范围内;维持水电解质平衡;纠正贫血及营养不良,HGB达到 100g/L,血浆白蛋白 30g/L。治疗同时给予心理康复指导,为尽快手术和确保麻醉安全创造条件。

2.3 选择手术时机 患者全身情况、脏器功能状况达到可耐受手术、麻醉标准,即给予尽快手术。入院后距手术时间:≤4d 12例,5～ 7d 20例,8～ 11d 8例,＞ 12d 2例。

3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或气管插管麻醉。采用现代麻醉监护技术。麻醉成功后,取仰卧位,双下肢固定于骨科牵引手术床上。根据术前 X线片,分析骨折移位方向复位时注意纠正前后成角移位,注意颈干角角度。复位后牵引状态下患肢外展、内旋固定。然后放射透视,调整骨折复位位置,见位置良好后,消毒铺巾。手术中在放射透视导引下,经皮于股骨颈内置入加压螺钉,再于双下肢牵引状态下取髋关节外侧10cm左右皮肤切口,于股骨外侧骨质部位切开骨膜,尽量不切开骨折部位其他地方骨膜,根据放射透视复位骨折片,小转子处如股骨距部连续性差,至少要求功能复位,根据骨折线长短选择合适长度套筒钢板置于股骨外侧予以固定,结扎出血点,伤口闭合加压包扎。

4 术后处理

4.1 体位 患者平卧位,全麻清醒或硬外膜麻醉6h后可抬高头部 20～ 30°,术肢垫软枕抬高,保持外展20～ 30°,穿“丁”字鞋保持踝足中立位。对于Ⅳ、Ⅴ型病例,必要时予以 3kg皮肤牵引。术后麻醉清醒恢复后,即开始足趾及踝关节屈伸活动,术后 1d开始加行臀肌及股四头肌等长收缩主动活动。鼓励患者深呼吸、咯痰,按摩身体受压部位,必要时使用气垫床。对于脑梗死偏瘫侧手术肢体需要及时被动活动,部分瘫痪肌肉加强按摩。糖尿病患者根据检测结果及时使用口服降糖药物必要时使用静脉滴注胰岛素控制血糖。糖尿病患者术后延期 5～ 7d拆线。

4.2 监测指标 术后 ICU监护,常规低流量吸氧,积极监测患者意识、血压、心率、血氧饱和度、尿量、血常规、红细胞压积、心电活动和血糖、电解质等变化,合理控制输液量及速度。常规留置导尿 3～ 5d。本组 30例术后 3d各项指标稳定正常,8例术后 6～10d恢复正常指标,3例术后 3d各项指标明显异常,转内科治疗。 1例胆囊、胆总管结石,术后 1d出现黄疸,经普外会诊转普外科急诊手术治疗。2例患者术后一过性精神障碍,表现为狂躁易怒、思维错乱经予冬眠治疗 2d后消失。

4.3 维护生理平衡 根据老年人生理活动需要,结合创伤、手术后代谢特点,及时补充热量、蛋白质、电解质、维生素等。尤其糖尿病病人注意输入葡萄糖总量的控制,患者血糖控制在 5.6～ 10mmol/L之间。

4.4 保护器官系统功能 静脉给予维生素 C、三磷酸腺苷、肌苷、辅酶 A等,积极提升脏器功能保护,对重要器官系统术前治疗用药可酌情继续使用。常规给奥美拉唑 40mg静滴,每日 1次,连用 3d,大剂量定时给予高效抗生素 10～ 14d。肠溶阿司匹林 50mg口服,每日 3次。术后给维生素 AD丸 1粒,每日 1次。骨肽 40mg静滴 ,每日 1次,连用 10d。

结 果

全部患者均安全渡过手术期,无血管、神经损伤。术后出现早期并发症 4例。其中 1例病窦综合征外院植入心脏起搏器,术后心脏原发病发作,出现心率下降,结合内科会诊确定心脏起搏器功能异常,给予阿托品后好转,术后建议回原装起搏器医院复查。1例类风湿患者因长期口服强的松,术后出现精神萎靡、恶心、呕吐、血压下降,即给静滴氢化考的松,补充电解质,2d后稍好转,经多次复查电解质紊乱,纠正困难,转内科治疗。1例高血压患者术后监测血压 170/110mm Hg,经降压治疗血压下降不明显,3d后经内科会诊转内科治疗。以上 3例经内科治疗后生命体症均恢复正常,术后伤口愈合良好,按期拆线。1例术后 1d出现腹痛、黄疸,结合术前复查 B超,胆囊、胆总管多发结石,经普外科会诊,诊断为急性化脓性胆管炎,转入普外科急诊行胆囊切除、胆总管探查取石引流术,术后腹痛、黄疸症状消失。 6例术后 4d有饮食不佳出现上腹胀气,经予补充氯化钾后消失,饮食恢复。本组病例术后 1周始坐床活动,1～ 1.5月后扶持助行器下地活动。

讨 论

随着我国人口老龄化程度的增高,骨质疏松症也成为老年人的一种流行病。老年人因视觉、听觉功能下降,神经系统及运行系统综合反应能力降低,伴随器官功能降低,外伤概率明显增加。转子间以松质骨为主,骨质疏松使骨小梁微结构破坏,轻微暴力即可造成骨折。这些是老年人股骨转子间骨折常见多发的重要原因之一。老年人股骨转子间骨折治疗上有多种方法[2]。既往采用非手术方法,卧床伤肢牵引治疗。 Davidson等[3]报告一组平均 79岁患者髋部骨折,经保守治疗 1年后的病死率为 26%。现在对可耐受手术的患者多主张手术治疗,缩短骨折愈合及卧床时间,减少并发症,提高患者生命质量。我们选择 DHS治疗转子间骨折,是因为 DHS既具有静力加压作用,又具有动力加压作用,可保持股骨良好的颈干角,允许患者早期部分或完全负重。 DHS是目前临床应用最多的内固定器械,为治疗股骨转子间骨折的金标准[4]。因老年人均有不同程度的骨质疏松,较严重病者可不用丝锥攻丝,尽可能一次性完成髋螺钉的置入,以防止 DHS钉在疏松之骨质中松动,这样 DHS内固定则稳固有效。老年人骨质疏松以及粉碎性不稳定髋部骨折,由于股骨颈后内侧皮质缺损,压应力难以通过股骨距传导,所以导致内置物表面应力增大,造成螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生[5]。为了防止并发症发生,对于粉碎性骨折放射透视下复位,尽量使小转子骨折块恢复股骨距解剖形态。再者术中仅剥离股骨外侧骨膜,尽量使内侧骨折块有完整的骨膜,这样粉碎的骨折块有足够的血液供应,保障骨折有尽快愈合的物质条件[6]。围手术期给予维生素 AD丸、骨肽等生骨治疗,促进骨折愈合[7]。骨折愈合后可减少螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。对于稳定性骨折术后伤肢可部分负重锻炼,以后待拍片骨痂形成后加强负重功能锻炼。不稳定性骨折尽量延长负重功能锻炼时间。本组 42例无以上并发症发生。

应用 DHS治疗股骨转子间骨折,手术中应尽量减少术中出血。本组采用经皮髋螺钉的置入,小切口并且减少切口暴露时间,骨膜的部分剥离,以上综合处理明显减少了术中出血,把手术创伤影响减少到最小。在治疗股骨转子间骨折中尽管 DHS是一个成熟的手术,但毕竟手术也是较大的创伤,但如果回避手术,迫使老年人长期卧床,往往又是一种威胁病人生命的重要因素[8]。因此积极做好围手术期的处理,提高高龄老年人的耐受能力,是渡过创伤、麻醉、手术关的根本保障。

严格选择病人,合理掌握手术时机[9],转子间骨折的病人有手术指征,但不等于这类患者就可以手术。高龄患者常合并有多种器官功能减退或病变,术前应进行严格的全面检查,尽快对患者健康状况、心肺功能情况做出准确评估。本组 24例入院前有明确器官疾病史,其中 10例检查发现并发另外器官功能异常,12例入院后综合检查发现器官功能异常。因此大部分患者先行伤肢皮牵引,同时有效治疗内科疾病,强化卧床期间护理,追踪动态评估,确定全身情况及器官功能状况,达到耐受手术,安全麻醉的条件。对于身体条件极差,并发器官功能障碍经短时限、高效能的内科强化治疗,无好转的放弃手术治疗。

高龄患者脏器功能减退,应激与免疫反应降低,营养状况偏差,多伴有慢性疾病,或存在身体潜在感染灶,常规的内科治疗可能使卧床时间延长,引发脑、心血管、呼吸、泌尿系统和皮肤等并发症。因此,力求缩短制动和卧床时间是高龄老人骨折治疗的原因之一。为了保证麻醉与手术安全,必须多学科协同,对高龄患者围手术期实施高效能针对性内科强化治疗,主要是保护和提升重要器官心、脑、心脑血管、肺、肝、肾等的功能,控制合并疾病和纠正贫血、高血糖、低蛋白血症等。强化治疗期间必须有各种监测参数动态指导。对于有并发疾病病例经针对性内科强化治疗后,本组有 32例在入院后 1周内行 DHS治疗,出现手术早期并发症 1例;10例在入院 1周后才能手术,早期并发症 3例,发生率较高。

手术早期并发症的预防:高龄患者麻醉、手术、创伤、失血等,机体内环境不稳定,术后早期病情复杂多变,仍就需要加强监护,维护好生理平衡。术后常规吸氧、心电监护、止痛,控制好输液速度和输液总量,控制好糖及 Na+的摄入,监测尿量,常规应用抗生素 10～14d。常规静脉滴注质子泵抑制剂奥美拉唑 3d[10]。手术创伤后期饮食欠佳者注意及时补充电解质尤其是 K+的补充。术后注意患者精神神经情况的观察,必要时早期干预治疗。本组 2例患者术后一过性精神障碍,考虑为术前精神紧张因素未能消除,经麻醉、手术创伤以及术后镇痛效果差导致一过性精神障碍,后经镇静治疗症状消失,治愈出院。术后伤肢肢体当天开始进行踝足趾主动屈伸活动,以后可行臀肌与股四头肌等长收缩活动,促进血液循环及保持伤肢机能。本组病例对有糖尿病、高血压病人重点密切观察,尽量能及早发现有无下肢静脉血栓的发生。并对所有病人给予肠溶阿司匹林 50mg口服,每日 3次。加强术后护理合理摆放体位,防止褥疮可用气垫床,受压部位按摩。对于有呼吸系统及患者常规雾化吸入、吸痰等。

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