小儿川崎病 72例诊治体会

陕西省武功县人民医院(武功 712200) 田惠琴 杨增芳 周麦宁

川崎病(Kawasaki disease,KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征,它是一种以全身非特异性血管炎为主要病理改变的急性发热性疾病,本病多见于 5岁以下小儿,尤以 6～ 18个月婴幼儿发病多。我院于 2002年 1月至 2008年 12月收治 KD患儿 72例,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 72例均符合 1984年日本 KD研究委员会制定标准,其中典型 59例,不典型 13例,男49例 ,女 23例 ,男女比例 2.1∶ 1。年龄最小 3个月 ,最大 8岁 ,＜ 1岁 22例,1～3岁 29例 ,3～ 5岁 14例 ,5～ 8岁 7例,平均年龄 2岁 6个月。

2 临床表现 发热 72例,占 100%,为最早出现的症状,体温常达 38～ 40℃,多呈稽留热或驰张热。结合膜充血 68例,占 95.4%,为双侧结膜干性充血,无脓性分泌物或流泪。口唇改变 67例,占 93.5%,为口唇干红、皲裂、出血或结痂。手足硬肿、脱皮 60例,占84.3%,为手足硬性水肿,指(趾)端甲床皮肤移行处脱皮,多数(42例 )为典型膜状脱皮,少数 (13例)仅为指(趾)端甲床皮肤移行处皮纹裂开,5例后期无明显脱皮。颈部淋巴结肿大 55例,占 76.6%,为非化脓性,稍有压痛,直径一般小于 1.5cm。皮疹 64例,占 90.4%,为多形性,多见于躯干部,均未见疤疹及结痂。急性期出现肛周脱皮 24例。33例患儿出现卡疤红,即卡介苗接种疤痕部位红晕、肿胀,均在 3岁以内。除上述主要表现外,咳嗽、咯痰 18例,其中 5例并发支气管肺炎,7例并发支气管炎,7例并发疱疹性咽峡炎,2例并发中耳炎。呕吐、腹泻 13例,2例并发肝肿大,轻度黄疸,2例并发尿频、尿急、尿痛。

3 实验室及辅助检查 45例 KD患儿白细胞(WBC)升高,占 63.6%,分类以中性粒细胞为主,部分中性粒细胞胞浆颗粒粗大。血小板(Plt)增多 38例,占54%,血沉升高 48例,占 68.2%,CRP升高 40例,占54.9%,AL T升高 20例,占 27.9%,心肌酶异常 17例,占 23.8%,ASO阳性 6例,占 8.1%,MP-IgM 阳性 8例,占 11.2%,尿异常 7例,占 9.8%。 心脏超声(UCG)检查:冠状动脉损害 19例,占 26.4%,其中冠脉扩张 16例,冠脉瘤 3例。心电图(ECG):窦性心动过速 (检查时伴有发热)34例,ST-T(T波低平、双向、倒置 )改变 17例(其中合并窦性心动过速者 6例 ),完全正常者 8例。胸部 X线示:72例中肺纹理增粗、有点片状渗出 10例。腹部 B超示:肝脏肿大 2例,回声均匀。

4 诊断情况 72例患者中,发病 10d内确诊 62例,占 89%,其余 10例发病早期误诊为上呼吸道感染3例,支气管肺炎 2例,口腔炎 2例,甲肝 2例,泌尿系感染 1例,直到发病 10d后指趾端出现膜状脱皮或心脏超声发现冠脉损害才被确诊。

5 治疗及结果 72例 KD患儿确诊后均立即给予大剂量静脉用丙种球蛋白(2g/kg)治疗,10～ 12h内静脉滴注,同时每天口服肠溶性阿司匹林 50mg/kg,分 3次,热退后 3d减量为每天 15～ 30mg/kg,2周后再减量为 3～ 5mg/kg,1次顿服,维持 6～ 8周,有冠脉损害者服至冠状动脉病变消失。血小板显著升高或合并冠脉损害者加用潘生丁、维生素 E等治疗。本组病例中发病 10d内用 IVIG者 62例,其中发生冠脉损害13例,发生率为 21%,10d后应用 10例,发生冠脉损害 4例,发生率为 40%,两组相比有显著性差异(P＜0.01)。

讨 论

川崎病是一种急性发热性疾病,其病因不明,发病率逐年增加,目前在发达国家,该病的发病率已经超过风湿热,成为导致儿童后天性心脏病的主要原因。本病容易累及冠状动脉,发生率约 15%～ 25%[1]。本组病例中合并冠脉损害者共 19例,发病率为 26.4%,与文献报道相符。 KD并发冠脉损害(CAL)的机制目前尚不清楚,近年来研究支持病毒、细菌作为超抗原介导机体免疫功能调节异常,免疫活化细胞激活,通过分泌大量的炎性因子,损伤血管内皮细胞,侵入血管壁,引起细胞基质的代谢紊乱、血管基底膜降解、断裂、从而导致冠脉的早期扩张、动脉瘤形成[2]。

目前我国 KD的诊断基本上遵照 1984年日本MCLS研究委员会提出的标准,后经第 3届国际川崎病会议修订,即应在下述 6项主要临床表现中至少满足 5项才能确定:①不明原因的发热,持续 5d或更多;②双侧结膜充血;③口腔及咽部黏膜弥漫充血,口唇发红、干裂,并见杨梅舌;④发病初期手足硬肿和掌趾发红,恢复期指(趾)端出现膜状脱皮;⑤躯干部多形红斑,但无水泡和结痂;⑥颈部淋巴结的非化脓性肿大,其直径达 1.5cm或更大。但如果经二维超声心动图或动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张,则具备 4项表现即可诊断[3,4]。不难看出,上述诊断标准主要依据临床表现而缺乏特异性的实验室诊断指标,在临床上有相当一部分病例不是同时出现上述各项表现,少数体征出现较晚,如指(趾)端膜状脱皮多在发病 10d后才出现,缺乏早期诊断价值,发热、结膜充血、皮疹、颈部淋巴结肿大也可见于许多疾病,实验室检查虽然可见白细胞总数增高、血小板增多、血沉增快、C反应蛋白增高等,但这些变化不具有排他性,只有助诊断,用超声心动图或冠脉造影查出有冠状动脉改变的只占 20%～40%的病例,缺乏普通意义,无冠脉改变不能排除 KD诊断。

对非典型病例缺乏认识。所谓非典型 KD是指未达到典型 KD的诊断标准,但疾病的发展经过符合KD的诊断特点,并已排除其他疾病,或者具有典型心血管并发症者[5]。我们的体会:任何不明原因的发热,特别是伴有皮疹和口腔黏膜改变着,均应想到该病,作为鉴别诊断的疾病之一,当经典的标准不能满足时,可参考以下几条标准:①卡疤红肿;②肛周脱皮;③超声发现冠脉改变者;④血沉及 CRP明显升高者;⑤白细胞明显升高、以中性为主[6]。 KD虽有 6项主要临床表现,但各种表现的发生率不足 100%,在本组资料中,发热发生率 100%,结膜充血 95.6%,口唇改变 93.5%,手足硬肿、脱皮 84.3%,颈部淋巴结肿大 76.6%,多形性皮疹 79.3%。从这些资料可以看出,6项主要表现的发生率有一定差异,其中发热、唇红干裂、结膜充血较常见,并且不同的病例有不同的组合。在不典型KD病中,最常见的表现是发热,病程多大于 5d,很少有不发热者。其他 5项临床指标的出现率都很低,有些指标就诊时已过观察的最佳时机,因此要详细追问病史的一些细节[7]。在本组资料中,非典型 KD13例,有10例具备 4项不标准,有 3例具备 3项标准,均在发病过程中出现指趾端膜状脱皮或超声心动图示冠状动脉扩张才被确诊。有 2例腹部 B超报告肝肿大,肝功报告转氨酶升高,结果误诊为甲肝,有 1例尿频、尿急、尿痛,尿常规白细胞红细胞 [(+ )～],而误诊为急性泌尿系感染。

本组 72例在 10d内用 IVIG者 62例,其中发生冠脉病变者 13例,发生率为 21%,其余 10例在发病10d后应用 IVIG治疗,大幅度增加冠脉损害发生率,本组为 40%。其治疗方法就是静脉应用 IVIG,发病10d内治疗效果好,确切机制不明,考虑可能与其能抑制免疫反应、抗炎、抗过敏有关。一般用后可迅速退热,可明显降低冠脉损害的发生率。因此,我们应充分认识该病的临床特征,对不明原因的发热,持续 5d以上,特别是婴幼儿,抗生素治疗无效者,应早期做心脏超声检查,防止漏诊和误诊,争取早诊断、早治疗,尽量减少冠脉损害的发生。

[1] NewburgerJW,Takahashi M,GerberM A,et al.Diagnosis,treat-ment,and long-term management of Kawasaki disease: a state-ment for health professionals from the committee on rheumatic fever,endocarditis,and Kawasaki disease,council on cardiovascular disease in the young,American heart association[J].Pediatrics,2004,114(6):1708-1733.

[2] 李小青,周 楠,苏德成,等.川崎病患儿血清基质金属蛋白酶-9及其抑制物临床意义分析.陕西医学杂志,2007,36(9):1176.

[3] 胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第 7版.北京:人民卫生出版社,2002:698-705.

[4] RoleyAH.Incomplete(atypical)Kawasaki disease.Pediatr Infect Dis J,2002,(6):563-565.

[5] 赵 醴 ,钱 娟,王 莹,等.非典型川崎病的诊断(附 29例分析).中国当代儿科杂志,2004,6(5):429-431.

[6] 赵立健,韩 波,韩秀珍,等.川崎病 165例临床分析 [J].中国实用儿科杂志,2008,23(10):750-753.

[7] 韩选明,郭建春,郑文博,等.婴幼儿不完全川崎病 38例诊治报告.陕西医学杂志,2008,37(9):1249.